急性脑血管疾病并发意识障碍诊治分析

周咏梅

（云南省普洱市江城县人民医院，云南　普洱　665900）

论著／高血压与脑血管病

急性脑血管疾病并发意识障碍诊治分析

周咏梅

（云南省普洱市江城县人民医院，云南普洱665900）

【摘要】目的探讨急性脑血管疾病并发意识障碍的临床诊治措施及意义。方法选取我院2009年1月至2012年12月72例急性脑血管病并发意识障碍患者为观察研究对象，依据诊治措施的异同分为观察组（综合诊治护理组）和对照组（常规处置组）各36例，观察两组的临床治疗效果及患者症状改善情况，分析综合诊治护理的特点及意义，指导临床对急性脑血管疾病并发意识障碍的诊治实践。结果4周后依据卒中量表(NIHSS)评分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分及并发症发生情况对比，综合诊治护理组的患者在临床治愈效果、并发症等方面好于对照组，两组比较有明显差异（P＜0.05）。结论急性脑血管疾病并发意识障碍病情危急、凶险、多变，及时的观察诊断病情采取综合诊治护理措施可以最大程度的救治患者，促进脑功能的恢复，具有积极的临床价值。

【关键词】急性脑血管病；并发意识障碍；诊治分析

随着我国2亿老年人口的到来，老龀化步伐日益加快，加之人们生活条件及饮食的改善，脑血管病不断呈上升发病趋势，急性脑血管病是起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，又称脑血管意外，祖国医学将其列为“风、痨、臌、膈”四大疑难病之首，有着发病率高、致残率高、死亡率高的临床特点。其并发症较多，如偏瘫，失语，意识障碍等等，当并发意识障碍时患者可出现昏迷、抽搐、吞咽功能障碍、尿便失禁等现象[1]，病人活不能自理，而且给临床诊治带来挑战，研究也表明一些缺血性卒中与脑循环障碍缺血、缺氧及继发性代谢改变有关，梗死部位接近或直接影响额叶顶区，早期发病的癫痫也是因急性脑血管病直接影响所致。充分认识急性脑卒中的严重性，提高治疗与预防水平、降低脑中风的发病率，致残率和死亡率是当务之急，也是临床治疗的目标和方向所在，掌握急性脑血管病伴意识障碍的特点、了解患者的病情并且深入分析有助于提高治疗效果。我院对此类患者采取综合性的诊治措施，力求将损害降至最低，下面就全方位的综合治疗护理措施实施与体会分析报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2009年1月至2012年12月72例急性脑血管病并发意识障碍患者为观察研究对象，其中观察组（综合诊治护理组）36例中，男24例、女12例，年龄56～72岁,平均64岁，包括脑出血20例，脑梗死12例，其它急性脑血管病4例，并发意识障碍按Glasgow昏迷评分，轻度意识障碍24例，中度意识障碍9例，重度意识障碍3例。合并高血压15例，高脂血症9例，糖尿病者7例，一部分患者兼有偏瘫、失语；对照组（常规处置组）36例中，男22例、女14例，年龄58～72岁,平均65岁，包括脑出血18例，脑梗死12例，其它急性脑血管病6例，并发意识障碍按Glasgow昏迷评分，轻度意识障碍23例，中度意识障碍11例，重度意识障碍2例。合并高血压12例，高脂血症10例，糖尿病者5例，一部分患者兼有偏瘫、失语，所有患者均结合临床病史、并经CT确诊伴有意识障碍，除外肝、肾、内分泌系统、造血系统、精神病患者造成的意识障碍，两组从年龄、性别、疾病类型、表现等各方面比较差异不大（P＞0.05），具有可比性。

1.2疾病概述

急性脑血管病为各种血管源性病因引起的脑部疾病，数据统计表明我国各种疾病的死亡率排序中，脑中风已跃居第一位，每年新发生中风的人数约150万例，每年死于中风者约100万人。意识障碍是急性脑血管病严重的并发症，并发肾功能衰竭及电解质紊乱也会加重意识障碍，研究表明急性脑血管病并发意识障碍的一个重要病理变化就是机体出现严重的应激反应，各反应抑制神经通路，加重脑细胞水肿。患者可出现昏迷、抽搐、长期体位不变、吞咽功能障碍、尿便失禁及并发感染等，意识障碍可做为病情判断主要依据，早期及时的发现和诊断意识障碍并做出及时处理能降低死亡率，提高救治效果。

1.3方法

1.3.1对照组采取常规诊治措施，主要包括观察病情变化、加强基础护理，对症支持治疗（具体略）

1.3.2观察组采取综合性全方位的诊治护理，具体为：.

（1）基础措施。详细了解病史经过，积极治疗引起应激的原发病，消除应激源，抗感染、抗休克，保护心、脑、肾等重要器官功能，保持静卧，维持呼吸道畅通，急性脑出血患者在发病24h内禁食；24h后如病情平稳，可行鼻饲流质饮食；鼻饲液体温度以不超过30℃为宜保证足够蛋白、维生素的摄入。

（2）神经检查。注意意识状态、精神状态、记忆力、定向力及言语功能、瞳孔大小、对光反应、眼底病变；注意眼球有无同向偏斜；观察中枢性面、舌、肢体瘫痪、感觉障碍及各类神经反射情况。

（3）监护观察。NIHSS评分较高和GCS评分较低的患者注意观察瞳孔的大小、形态、光反射及眼底有无视乳头水肿，24h监测血压和心率。如果患者昏迷的情况比较严重，需要注意检查患者的呼吸情况，检注意脉搏的变化，观察血压，实行应激性溃疡监护。

（4）药物治疗。依据病情及发病类型使用药物，掌握基本原则，即出血性脑血管疾病以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药，缺血性脑血管病以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环，防止脑水肿，颅压增高者用20%甘露醇250ml快速静滴，尽早使用抗脑水肿高渗利尿剂。还可配合使用肾上腺皮质激素地塞米松10～40mg加入250ml葡萄糖或20%甘露醇内静脉滴注。其次进行血压调整，适当调整血压，有利于出血部位血小板聚集而止血，注意血压不易降得太快，使收缩压维持在20～212kPa，舒张压维持130kPa左右。对高血糖和电解质紊乱等要予以相应治疗，对未用抗凝剂者，可使用阿司匹林、潘生丁等抗血小板药物，选用低分子右旋糖酐帮助降低血粘度，维脑路通、复方丹参注射液、钙拮抗剂等药改善脑部血循环增加脑血流量，促进侧支循环建立缩小梗塞面积。对意识不清而不能进食者，应鼻饲进食，每日补液1500～2000ml，补钠5g，补钾2～3g。出血多者，可适当增加补液量，体温每升高1℃，每公斤体重可增加液量5ml。

（5）其它辅助治疗。病情稳定后期进行疾病宣教，脑出血病人应绝对卧床休息，发病24～48h内避免搬动患者，患者侧卧位，头部稍抬高，以免颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。脑血栓患者采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。高血压应长期服药以达到控制血压的目的，长期服用微量阿司匹林以防止血栓形成。有肢体瘫痪及语言障碍患者进行功能锻炼。

（6）相关护理配合。意识障碍导致尿潴留或尿失禁者应注意会阴部的清洁防止感染发生，意识障碍可能导致肺部感染，需采取切实有效的呼吸道护理,翻身拍背协助排痰，并防止褥疮的发生。维持营养，水和电解质平衡，开始二天从静脉补充营养及水分，适当限制钠盐，2天后鼻饲饮食，根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡，进食时病人取坐位或高侧卧位。

（7）心理康复。急性脑血管意外使患者有不同程度的心理反应，对患者造成心理创伤，诊治中应辅助进行心理治疗，进行心理调节，保持愉快乐观的情绪，消除恐惧悲观

1.4疗效评定

4周后依据卒中量表(NIHSS)评分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分及并发症发生情况对比，对两组患者进行诊治效果评定，参照中华医学会各类脑血管病诊断要点中意识障碍的评定标准，治愈：治疗后患者意识和神智清醒；显效：意识障碍转为清醒，Glasgow昏迷评分15分，无痴呆，有效：意识障碍转为清醒但伴有痴呆，或意识障碍Glasgow昏迷评分改善5～8分，无效：意识障碍无好转或意识障碍Glasgow昏迷评分减少或无变化;死亡

1.5统计学方法

采用SPSS13.0统计学处理，计量资料以（x±s）表示，且进行t检验，以P＜0.05有统计学意义。

2　结果，见表1

表1　急性脑血管疾病并发意识障碍诊治效果比较[n（%）]

3　讨论

急性脑血管病是一组突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺损，部分严重患者会伴发意识障碍，因急性脑血管病发病类型不同，伴发意识障碍的程度也不同，出血性脑卒中伴意识障碍者约占80%，缺血性脑卒中伴意识障碍占40%，出现意识障碍时间多在病后6小时以内[2]。

意识障碍是脑功能活动障碍最本质的特征，丘脑下部和大脑皮质间环形道路上任何一个部位的损害均能发生意识障碍。意识障碍是判定急性脑血管疾病病情的主要依据，也为治疗提供了线索方向。意识障碍是个逐渐的，移行的过程，临床可根据意识状态表现及时采取对策缩小病变范围，尽早干预治疗，促进脑功能的恢复。意识障碍往往是脑疝发生的依据，因此及时有效地降低颅内压，减轻脑水肿，是治疗关键措施，当患者意识障碍逐渐加重则提示颅内压明显增高，可能有脑疝形成，应积极脱水甚至手术治疗，应用脱水剂抗脑水肿很关键，可防止或缓解脑水肿、延缓意识障碍的进展，主要药物为20%甘露醇注射液，可减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病残有一定作用，此外还可配合钙通道阻滞剂尼莫地平、尼卡地平，使用脑代谢活化剂如胞磷胆碱，口服维生素C、E，银杏叶制剂等抗氧化剂等。药物治疗时应注意，急性脑血管疾病病种较多，各病原因不同治疗措施也不尽相同，缺血性卒中除严重者外，一般给以血管扩张药和抗血小板聚集药物，如丹参、低分子右旋醣酐等，进行性加重者，可用抗凝药物，如肝素、双香豆素等，但必须在有条件查凝血酶原活动度及严密监护的条件下使用。大面积梗塞早期应用脱水药。而对于出血性卒中早期应给予脱水药，如甘露醇、山梨醇、甘油盐水、速尿等，但应严防电解质紊乱。

由于伴有意识障碍的患者易并发肺部疾患，因此相关护理也必不可少，诊治过程中需要密切的护理配合，应加强口腔和呼吸道护理，及时清除口腔分泌物和呕吐物。护理观察到的现象也往往是临床治疗的基础，如排便形态改变与自主神经功能紊乱、长期卧床和饮食形态改变有关[3]。潜在并发症脑疝的危险与脑血管破裂、血液进入脑实质导致颅内压增高有关。本组患者我们还同时进行针灸理疗，一方面是为了恢复肢体功能，另一方面也是为了逐渐强化意识障碍导致的神经通路障碍，以使建立新的兴奋灶，逐渐恢复失语、神经障碍能力。

综上，急性脑血管疾病并发意识障碍病情危急、凶险、多变，及时的观察诊断病情采取综合诊治护理措施可以最大程度的救治患者，促进脑功能的恢复，具有积极的临床价值。

参考文献

［1］宋海慧.急性脑血管病所致意识障碍48例分析[J].吉林医学, 2010,31（27）：4750.

［2］薛文清;魏嘉勋;急性脑血管疾病并发中枢性低钠血症21例临床分析[J];中国实用神经疾病杂志,2010，21（07）：425-426.

［3］柳艳丽;急性脑血管疾病并发意识障碍临床护理分析[J];中国卫生产业，2013,21（08）：232-235.

Diagnosis and treatment of acute cerebrovascular disease complicated by disturbance of consciousness

ZHOU Yong-mei
(Jiangcheng People's Hospital,Pu'er 665900,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment measures for acute cerebrovascular disease complicated by disturbance of consciousness and their significance.MethodsSeventy-two patients with acute cerebrovascular disease complicated by disturbance of consciousness in our hospital from January 2009 to December 2012 were included in the study.These patients were equally divided into observation group(comprehensive diagnosis/ treatment and nursing)and control group(conventional intervention).The two groups were compared in terms of clinical treatment outcome and relief of symptoms.The characteristics and significance of comprehensive diagnosis/treatment and nursing were analyzed to guide the clinical management of acute cerebrovascular disease complicated by disturbance of consciousness.ResultsFour weeks later,the observation group was significantly superior to the control group in terms of treatment outcome and complications,according to the scores on NIH Stroke Scale and Glasgow Coma Scale and the incidence of complications(P＜0.05).ConclusionPatients with acute cerebrovascular disease complicated by disturbance of consciousness are in critical,changeable conditions.Timely judgment of patients'conditions and comprehensive diagnosis/treatment and nursing measures can largely cure the disease and promote the recovery of brain function,with a great clinical significance.

【Key words】Acute cerebrovascular disease;Disturbance of consciousness;Diagnosis and treatment