早通气，晚撤机-重型颅脑损伤中的机械通气问题

陆宇翔

（云南省文山州人民医院，云南文山 663000）

早通气，晚撤机-重型颅脑损伤中的机械通气问题

陆宇翔

（云南省文山州人民医院，云南文山 663000）

目的探讨早通气，晚撤机-重型颅脑损伤存在的机械通气问题。方法本次选取80例早通气、晚撤机的重型颅脑损伤患者，均为我院2013年4月至2014年4月收治，随机分组，就常规治疗（对照组，n=40）与针对撤机问题针对性治疗（观察组，n=40）效果进行比较。结果观察组平均撤机时间为（7.9±2.3）d，明显少于对照组（17.5±2.4）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组撤机成功率明显高于对照组（P＜0.05）。结论重型颅脑损伤行机械通气治疗的患者，早期重视营养支持，加强呼吸道管理，重视呼吸肌锻炼，可使撤机的成功率提高，使患者痛苦减轻，保障康复效果，对改善预后有非常积极的意义。

早通气；晚撤机；重型颅脑损伤；机械通气；问题

机械通气为有效辅助呼吸或人工替代手段，在对各种原因所致的呼吸衰竭和呼吸停止的患者抢救中意义重大。神经外科重型颅脑损伤常有急性呼吸功能衰竭伴发，需采用呼吸机治疗，但机械通气＞1周，易增加撤机难度[1]。为使撤机成功率提高，本次选取相关病例，针对早通气、晚撤机存在的机械通气问题制定有效对策，现将相关内容总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次选取80例重型颅脑损伤患者，男42例，女38例，年龄21-70岁，平均（40.2±2.7）岁。硬膜下血肿40例，脑内血肿21例，脑干损伤19例，部分合并多种损伤。均需行气管切开或气管插管机械通气。患者在入院时呈昏迷状态，GCS3-8分。随机按观察组和对照组各40例划分，组间一般情况具可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组选取病例应用常规方案，观察组针对早通气、晚撤机问题行综合干预。具体表现在：（1）病情观察护理：严密检测重型颅脑损伤患者的学氧饱和度、呼吸频率、胸廓活动度等指标；同时在通气前及通气后10min对患者进行动脉血气分析，评估患者代谢及呼吸情况，并以此为依据调整呼吸机的参数及模型，确保机械通气合适有效。（2）呼吸道管理：保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，协助翻身拍背，2h/次，定时吸痰。选择合适吸痰管，正确掌握吸痰方法，避免呼吸道黏膜损伤。完善气道湿化，各项操作均重视无菌性，以防交叉感染，加强口腔护理，2 次/d，以使细菌数减少，避免细菌下行，诱导感染发生。（3）营养支持：重视营养支持的开展，为确保撤机成功的条件。患者病发重型颅脑损伤后，有程度不等的营养不良伴发，故需对营养状况全面评估，行足够的营养支持。采用肠内结合肠外的方式行营养补充，肠内营养取瑞素、能全力应用，肠外营养取脂肪乳、氨基酸同时输入，为氨基酸合成蛋白质的充分发挥创造条件。（4）呼吸肌锻炼：于重型颅脑损伤患者，不能等待患者病情发展到呼吸、循环功能都衰竭时才应用呼吸机干预，要尽早用呼吸机；这类患者通常合并呼吸系统方面的严重问题（肺部感染、肺挫伤、神经原性肺水肿等等），适当延长呼吸机使用时间可提高抢救成功率。

1.3 指标观察

（1）撤机失败：自主呼吸，无法有效维持24h，患者有呼吸窘迫，心率＞120次/min，呼吸＞30-35 次/min，脉博血氧饱和度＜90%，动脉血气分析、出汗、躁动提示高碳酸血症或低氧血症。（2）撤机成功：机械通气停机后，有呼吸窘迫出现，患者呼吸、心率正常，动脉血气分析检查无酸中毒和低氧血症。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组平均撤机时间为（7.9±2.3）d，明显少于对照组（17.5±2.4）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组撤机成功率明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

重型颅脑损伤常有程度不等的脑组织缺氧，而脑低灌注压、低氧血症是对脑损伤预防造成影响的订发原因，使血氧浓度提高，维持脑的灌注压，保证脑的供氧，是重型颅脑损伤治疗的关键。即往重型颅脑扣伤，常与呼吸衰竭合并发生，需行机械通气，有学者认为，重型颅脑损伤有呼吸衰竭出现时，在早期行机械通气，以改善预后[2-3]。

表1 两组撤机成功率比较

研究显示，治疗前，重型颅脑损伤患者PaCO2、SaO2较正常值低，与相关报道一致。早期机械通气可使重型颅脑损伤SaO2、低氧血症明显改善，对PaCO2精确调节，促使患者预后的改善，使重型颅脑损伤患者的致残、致死亡率降低，早期机械通气通过使潮气量增加，使脑脊液pH值升高，诱导脑血管收缩，达到颅内压降低的目的[4-5]。因颅脑损伤患者相关受伤部位反应性升高明显，通气过度，脑血流下降，易引发脑缺血，因机械通气过程中，对水电解质、PaO2等指标密切监测，依据血气结果对呼吸机各参数调整，以防脑血管较长时间收缩引发脑缺氧。分析呼吸机依赖定义，为患者在长时间机械通气后，对被动辅助呼吸已习惯，相对依赖呼吸机，呼吸机脱离后，呼吸无法自行调节，对脱机过程造成干扰，并延长撤机时间[6]。机械通气应用过长时间，除影响患者恢复，还使住院时间延长，大量医疗资源浪费，对撤机时间进行合理掌握，是顺利、安全脱机的关键。通常在上午撤机，患者睡眠良好，脱机前，需将气管内的分泌物尽量吸尽，取低半卧位，高流量吸氧[7-8]。重视营养支持，使碳水化合物摄入减少，因高碳水化合物会使二氧化碳产生增加，使呼吸负荷加重。患者重型颅脑损伤后，因长时间机械通气，易诱导呼吸肌功能不全，有呼吸机依赖产生。加强呼吸肌锻炼，可使呼吸肌耐力和肌力增加，运动能力提高，并对呼吸肌疲劳加以预防，发挥增加体力、改善功能作用。故加强呼吸肌锻炼，意义重大。

相关研究表明，通过严密的病情观察，有效的呼吸道管理，再加上充分的营养支持以及必要呼吸肌锻炼，能够有效提高机械通气效果，缩短撤机时间，提高撤机成功率，进而确保患者生命健康。结合本次研究结果显示，观察组平均撤机时间为（7.9±2.3）d，明显少于对照组（17.5±2.4）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组撤机成功率明显高于对照组（P＜0.05）；这一结果验证了以上结论。

综上，重型颅脑损伤行机械通气治疗的患者，早期严密观察病情，重视营养支持，加强呼吸道管理，重视呼吸肌锻炼，可使撤机的成功率提高，使患者痛苦减轻，保障康复效果，对改善预后有非常积极的意义。

［1］王渊，唐安华，肖振鹏，等.早期机械通气联合亚低温治疗急性重型脑损伤疗效观察[J].山东医药，2011，51（20）：64-65.

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［4］叶志其，游丽，黄建斌，等.颅脑损伤患者急性期血液中炎性因子的变化及意义[J].中国现代医学杂志，2012，22（19）：58-60.

［5］陈汉民，廖圣芳，余锦刚.重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的临床干预[J].中国感染控制杂志，2009，8（2）：98-100.

［6］Parizel PM,Van Goethem JW,Ozsarlak O,et al.New development in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral trauma[J].Eur Radiol,2005,15(3):569-581.

［7］黎放红，卢海涛.10例长期依赖呼吸机脱机患者的护理[J].岭南心血管杂志，2006，1（1）：73-74.

［8］吴月清，曹洁，郑立文，等.无创机械通气对伴有意识障碍的重症呼吸衰竭患者治疗价值探讨[J].中华老年医学杂志，2009，28 （8）：674-677.