脾破裂的手术治疗与体会

吴章振

（广东省廉江市青平镇中心卫生院，广东 廉江 524449）

脾破裂的手术治疗与体会

吴章振

（广东省廉江市青平镇中心卫生院，广东 廉江 524449）

目的探讨脾破裂手术治疗的临床效果和体会。方法回顾性分析我院治疗的264例脾破裂患者的手术方法、临床资料、临床效果及术后并发症情况。结果接收的264例脾破裂患者中，进行全脾切除的患者187例，部分脾切除的患者29例，脾修补术的患者48例；其中全脾切除手术的患者中有2例死亡，其余全部治愈。结论根据脾破裂损伤的类型、损伤部位和严重程度进行针对性的手术治疗，尽量保留脾脏的功能，才能达到最佳的临床效果，减少死亡和并发症的发生。

脾破裂；手术治疗；体会

脾脏是血流丰富，质地较脆的实质性器官。临床上脾破裂损伤占腹部内脏损伤的20%～40%，是最重要的腹部脏器损伤类型之一[1]。外部创伤，或脾脏病理性肿大时剧烈的咳嗽、打喷嚏等自发性因素都可导致脾脏不同程度的破裂损伤。脾脏切除是最传统的治疗脾脏破裂的方法[2]，但因脾脏在人体免疫系统中发挥重要的功能，目前全脾脏切除已经被认为不是最佳的治疗方法。我院自2008年9月至2012年9月治疗264例脾破裂患者，根据不同病情实施了不同的手术方法，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2008年9月至2012年9月治疗264例脾破裂患者，女108例，男156例；年龄12～71岁，平均（37.9±5.3）岁；受伤到入院的时间1 h～3 d，平均（27.2±9.3）h；受伤原因有交通事故、坠落受伤、摔伤、斗殴受伤、刀刺和挤压伤；损伤部位有脾脏上极、中部、下极；脾破裂损伤程度根据美国联合会器官损伤定标委员会标准分为5级，各个等级患者例数分布详见表1；腹腔内积血500～3000 mL，平均（1350±98）mL。具体资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 诊断

脾破裂的诊断要结合腹部所受外伤和临床表现，辅以相应的检查。对于就诊时间极短的伤者，初次腹部 CT 可能表现无异常，对可疑脾破裂者进行复查再做诊断。常用的检测手段有：①腹腔灌洗，此法不能特异定位损伤的脾脏，且存在少数假阳性结果，须与其他的检查结果结合确定。②B型超声，此法较能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下面的腹腔内积血及血肿。③CT检查对包膜下的血肿能准确定位，对脾脏的实质性裂伤可以诊断出，对脾脏的形态能清晰的显示出来。④核素扫描，可以用来诊断脾损伤，非常安全。⑤腹腔动脉造影，此方法的操作复杂，但可以较准确的诊断脾破裂，对伤情稳定但其他方法未能确诊的闭合性损伤比较适用。

表1 264例患者受伤到入院时间、受伤原因、损伤部位、损伤程度、腹腔积血资料

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 全脾切除术

适用于脾蒂断裂或脾脏严重破碎，且不适于部分脾切除或修补的患者。具体操作如下：①患者取仰卧位，左腰背部垫高。先查肝、胰腺、胆、内脏及胃十二指肠等情况，然后了解脾脏是否与其他邻近器官有粘连等。②对脾脏周围的韧带进行处理。③分离脾结肠韧带。④分离脾肾韧带。将脾缘和脾面压向右侧，小心剪开该区的腹膜，用纱布轻轻分离脾脾背面和肾韧带与后腹膜之间的粘连。腹膜后静脉往往呈丛状扩大且结合成团，一旦破裂可造成会造成大出血，此时用干纱布填塞，待切除脾脏后，吸净积血，逐一松开填塞纱布，用细针线缝扎出血点，控制出血。⑤分离脾膈韧带。将脾脏向内、向下牵拉，切断结扎。⑥托出脾脏。先充分离断脾周围韧带后，将下极托出，然后将脾脏均匀、缓慢的挽出，助手在脾上极拉至肋缘时下压肋缘，从而将脾上极挤压出切口。⑦处理脾蒂。预先结扎脾动脉，但对于脾门与后腹膜严重粘连的患者，采用逆行法处理脾蒂。⑧结扎脾叶的次级脾蒂。注意在分离脾上、下极时，可能造成术中出血[3]。

1.2.2.2 部分脾切除术

适用于单纯修补难以止血的脾脏或受损的脾组织已失去活力。具体手术操作流程与全脾切除类似，但需要注意的问题如下：①强调无损伤性游离，既要游离脾脏，又要确保拟保留部分脾脏安全无误，切忌用手指盲目地过分游离脾脏。②如欲保留脾脏上极的部分脾切除术，则不要切断脾胃韧带上部，以保留胃短血管和脾上极血供。③一般认为脾脏部分切除不宜超过2/ 3，因为只有保留1/ 3 的脾脏方能维持脾脏的功能[4]。

1.2.2.3 脾修补术

适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。手术的关键步骤是先将脾脏充分游离，用手指或无损伤血管钳脾蒂血流进行控制，用3-0丝线或1-0细羊肠线对活动性出血点进行缝扎，再缝合修补裂口[5，6]。

2 结 果

2.1 264例患者受伤到入院时间、受伤原因、损伤部位、损伤程度、腹腔积血资料

将264例患者的受伤到入院时间、受伤原因、损伤部位、损伤程度、腹腔积血进行统计，具体结果见表1。

2.2 264例患者手术效果和术后并发症统计

264例患者经手术治疗后 2 例死亡，原因为失血性休克，病死率为0.8%，其余均痊愈出院。相关的并发症 30 例，具体见表2，进行相应处理后均痊愈。现将264例患者的术后并发症情况进行统计分析，具体结果见表2。

3 讨 论

脾破裂是腹部损伤中常见的实质性损伤，常易导致失血性休克，多见于外伤患者。选择恰当的手术方式，既挽救患者生命，又最大限度地保留脾脏功能。在外伤性脾破裂的手术治疗中，脾脏损伤属于Ⅰ～Ⅱ度的患者，脾修补术可以保脾；而交通事故、挤压等所致的脾破裂往往合并其他损伤，易发生休克，应进行全面检查，考虑全脾切除术，以止血挽救生命。

表2 264例患者术后并发症统计

其中，早诊断是抢救外伤性脾破裂的第一个重要环节，严重的外伤患者一般病情变化较快，医师应在最短的时间内及早明确诊断和进行处理。

根据患者的损伤破裂程度和部位，给予不同的手术切除或修补方法。针对脾破裂患者，临床上常见的手术方法为切除。脾切除对人体免疫功能的损害是非常明显的，最大限度的保留脾组织和脾功能，是临床手术治疗脾破裂的关键。对于外伤性脾破裂，如果脾脏和周围的器官组织粘连不多，先游离脾脏，保留部分脾胃韧带，尽量缩短手术时间，手法要轻柔，以防止脾撕裂和损伤胰腺及胃短血管。对于脾脏和周围粘连比较严重的患者，先结扎脾动脉，然后迅速在原位进行脾切除。对于脾破裂不太严重，能够保留部分脾脏功能的患者，手术过程中一定注意保护脾脏和其他组织的连接部位即脾周韧带，保护脾脏的生理结构。对于粉碎性脾破裂患者，不应因为要保留脾脏而造成生命危险，手术应坚持“生命第一，保脾第二”的原则。最后，缝合时打结的力度要适当，不能太紧，以保证保留部分的脾脏供血；对于出血过多的患者，要适当给予血液补充或者生理盐水补充，以维持血容量和压力稳定。

总之，早诊断，选择正确的手术方法，术中合理处理脾的粘连，对提高脾破裂的复合伤患者救治成功率，改善预后有重要意义。

[1] 栾响,杨维萍,王德坤,等.手术治疗外伤性脾破裂83例体会[J].中国实用医药,2011,6(20):60.

[2] 廖桦,方志红.150例脾切除手术回顾性分析[J].中国实用医药,2009,4(36):63-64.

[3] 韩雪松.急诊全脾切除手术技巧的探讨[J].中外医学研究,2011,9(13):99.

[4] 孙备,姜洪池,许军,等.经典式全脾切除及部分脾切除的规范操作[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):766-768.

[5] 马荣龙.脾修补术治疗外伤性脾破裂l2例[J].实用儿科临床杂志,2008,23(12):962-963.

[6] Antonopoulos CN,Sfyroeras GS,Kallinis A,et al.Epidemiology of concomitant injuries in traumatic thoracic aortic rupture: A meta-analysis[J].Vascular,2014.

R657.6+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）11-0139-022 文献标识码：B

1671-8194（2014）11-0139-02

B 文章编号：1671-8194（2014）11-0139-02