换血疗法在新生儿高胆红素血症中的临床应用

苏晓谦 张 妮 蒋晓梅 黄雪萍 赵锦英 覃 美 陈 靖

（来宾市人民医院新生儿科，广西 来宾 546100）

换血疗法在新生儿高胆红素血症中的临床应用

苏晓谦 张 妮 蒋晓梅 黄雪萍 赵锦英 覃 美 陈 靖

（来宾市人民医院新生儿科，广西 来宾 546100）

在各种病因的作用下，新生儿体内胎儿型红细胞破裂，向血液中大量释放胆红素，所产生的临床综合征即为新生儿高胆红素血症，其发病率逐年上升，可导致新生儿神经系统损伤、智力发育异常等。新生儿高胆红素血症换血疗法（BET）虽在世界发达国家临床应用逐渐减少，但从我国对其使用状况来看，BET仍然是治疗新生儿高胆红素血症的有效方法之一，可快速有效降低体内胆红素水平。现就BET治疗新生儿高胆红素血症现况作一综述。

新生儿；高胆红素血症；换血疗法

1 高胆红素血症

新生儿高胆红素血症是新生儿期的常见病，文献报道约60%的新生儿出生后可出现不同程度的高胆红素血症，但大部分患儿高胆红素血症可自然消退，若持续高于生理水平则为病理状态，在足月儿中发生率约为10.5%，早产儿中约为25.5%[1]。本病系各种病因引起的体内胆红素水平过高而引发的一组疾病，病情严重时可造成新生儿神经系统损伤，此时发生的胆红素脑病导致新生儿智能发育异常、听力视力障碍等功能残疾甚至引起新生儿死亡[2]。对于新生儿高胆红素血症及胆红素脑病，可在进行常规药物治疗及蓝光照射治疗的同时，对于严重的高胆红素血症，采用换血疗法（Blood Exchange Transfusion，BET）可在短期内快速降低血清胆红素水平，避免高胆红素血症造成进一步的神经系统损伤。

2 BET治疗的指征

现普遍采用以下指征对新生儿高胆红素血症进行BET治疗：①产前检查已经诊断明确，出生时脐血总胆红素检测＞68 μmol/L，血红蛋白水平＜120 g/L，且伴有肝脾肿大、全身水肿以及心力衰竭者；②出生后血清总胆红素水平检测＞342 μmol/L；③出生12 h内，血清总胆红素仍然存在显著上升的趋势，即上升速度＞12 μmol/（L·h）；④无论血清总胆红素水平如何，患儿已经出现胆红素脑病之临床表现；⑤无论血清总胆红素水平如何，患儿尚存在胆红素脑病警告期之临床表现；⑥合并胎儿宫内窘迫、酸中毒、上一胎严重溶血史者可适当放宽换血治疗指征[3]。

3 血源选择

对于血源供体的选择，取决于孕妇与新生儿的血型（表1）。

表1 BET治疗血源选择（ABO及Rh血型）

如果在出生前确定血源血型，应为ORh阴性而且与孕妇血液样本通过交叉配血；如果在新生儿出生后确定血源血型，应为Rh阴性并与新生儿ABO血型相符，且与孕妇及新生儿血液样本均通过交叉配血。对于ABO血型不相容的新生儿，迫不得已时，血源可选择与孕妇血液样本通过交叉配血的Rh相容的O型血。对于非溶血性病因引起的高胆红素血症，一般需要将血源与新生儿及孕妇均进行交叉配血。在G-6-PD（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）缺乏的地区，还需考虑血源与新生儿G-6-PD的状态，文献推荐对血源进行G-6-PD筛检[4]。治疗时应选择新鲜的供体血，一般可将使用枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖溶液保存的5 d之内的血液视为新鲜血液，输注该种血液不但可以满足治疗需要，而且对新生儿内环境影响较为轻微，不会引起危及生命的高钾血症等并发症。将红细胞与新鲜血浆按照1∶3的比例重新混合以达到理想的红细胞压积。在条件允许的情况下，对血液进行盐水洗涤，这样不但可以降低发生高血钾症的危险，而且可以最大程度降低红细胞的抗原负荷[5]。同时，对供体血液进行肝炎病毒、巨细胞病毒、HIV以及疟原虫等病原体的检测也很重要。文献报道成分输血也同样适用于本病，因为去除输注血液中的非治疗成分如白细胞及补体等可减少发生非溶血性发热、白细胞抗原同种免疫、移植物抗宿主病（GVHD）等的发生率，现多数国外文献主张使用去白细胞血液进行BET治疗[6]，但国内临床文献报道尚不多见。

4 BET治疗路径选择

BET治疗可通过以下路径进行：①在脐静脉中置入单导管，可连接下腔静脉；②分别在脐静脉及脐动脉中置入导管；③在外周动脉血管（通常为桡动脉）以及较大的外周静脉（通常为肱静脉）中置管，但在患儿严重脱水导致外周静脉塌陷时则需要在股静脉或颈静脉中置管。

4.1 脐血管路径

该种方法由于其缺陷，现在临床上已较为少用。在BET治疗开展的早期，通过脐动脉/静脉治疗的Diamond法是新生儿换血治疗的主要方法，此方法需与外科手术室合作进行，严格外科无菌操作，需对患儿进行脐静脉切开术及脐静脉插管术，治疗后容易残留死腔与管道，易发生脐血管感染及静脉栓塞等并发症。且该方法所需换血时间长，从而增加感染机会；治疗时血压波动较大，从而影响重要脏器的灌注状态；新旧血液交换率较低，从而使治疗效果降低。由于该路径以上的缺陷，故现多选用由外周动脉/静脉置管对患儿进行BET治疗。

4.2 外周血管路径

对外周血管的使用可降低感染及中央血管并发症发生率，还可大大缩短治疗开展所需的时间。血液置换与清除同时发生，可将由于循环血量波动引起的血流动力学变化尽可能降低。由于本法对胃肠功能影响较小，因此没有必要在术前及术后对患儿进行禁食。与脐血管路径相比，本法的适应人群更广，适用于脐带干燥脱落、脐血管状态不佳以及脐血管插管失败的新生儿。

开展外周血管BET治疗的关键在于对外周血管导管的维护，管径太大容易脱落，而管径太小则容易阻塞。在插管前，应采用Allen法对动脉侧支循环状态进行评估，触诊确定动脉穿刺点位置。临床上一般选择桡动脉或胫后动脉来抽取血液，在无菌状态下，选用连接三通阀门的24号动脉导管进行治疗。使用连接三通阀门的22号或24号动脉导管在另一肢体上选择一状态良好的浅静脉进行穿刺，以输注供体血液，旧血清除与新血置换同步进行。为了避免导管阻塞，应间断采用肝素冲洗动脉导管。但过快与不稳定的血液清除与置换速率是本法的缺点，可导致新生儿血流动力学状态不稳定。新血输入速度过快导致血压及颅内压升高过快；旧血清除速度过快可导致肢体局部缺血，产生疼痛等多种不适[7]。使用的动脉导管也常因负压吸引而产生阻塞。

为克服以上外周血管BET治疗的一系列缺点，持续动静脉换血（Continuous Aterio-Venous Exchange，CAVE）是一个良好的选择。此法将导管连接在可控的机械泵上，能够按照设定的速率控制进出血液的速率。血液交换容量加管路死腔容积另加5 mL缓冲容积作为液体总量，持续检测每分钟旧血流出量并实时调整新血流入量[8]。CAVE操作简单，且可在高效换血的同时，保持患儿血流动力学的稳定性。

5 BET与新生儿血液置换量

新生儿总循环血量对于BET治疗疗效的评估非常重要。传统以80～90 mL/kg来衡量新生儿的血液量，因此采用80～90 mL/Kg计算出的供体血量称为SVBET（Single Volume Blood Exchange Transfusion），而采用160～180 mL/kg计算出的供体血量称为DVBET（Double Volume Blood Exchange Transfusion）。以时间作为恒量来看，SVBET可对新生儿总循环血量的63%进行更新，而DVBET则为86%，研究发现，在BET治疗时，由于血管内流体动力学，血清胆红素的清除率要高于对旧血的清除率，SVBET时，胆红素清除率与旧血清除率成正比，而DVBET时，胆红素清除率较旧血清除率高出20%～70%，因此采用DVBET可最大程度的清除血清胆红素，而继续增加换血总量虽可增加胆红素清除率，但程度变得十分有限。至于SVBET与DVBET的临床疗效，研究未发现二者在BET治疗后短期疗效有显著差异，对于长期疗效，目前研究仅随访至治疗后3个月，亦均为发现疗效有显著差异，对于更长期的随访，还需进一步研究[9]。

6 白蛋白强化的BET治疗

BET治疗后血清非结合胆红素水平的显著降低可有效防止胆红素脑病的发生。每分子白蛋白可以通过其阴离子结合位点结合一分子胆红素，即每克白蛋白可结合8.3 mg胆红素。从治疗的角度来看，在BET治疗前输注白蛋白可通过提供更多的胆红素结合位点来降低胆红素负荷与毒性。研究表明，在BET治疗前1 h给予1 g/kg的白蛋白治疗，6～12 h后患儿血清胆红素水平显著降低。但是由于对输注白蛋白所带来潜在的危险评估的研究较少，因此白蛋白强化的BET治疗还尚处于临床研究阶段，未在临床上广泛开展。

7 BET治疗时免疫球蛋白的使用

自从20世纪90年代开始，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）就已经在溶血性疾病中开始应用，可降低使用BET治疗的必要性。该现象的具体机制尚未完全研究清楚，但多数研究认为免疫球蛋白可通过封闭红细胞表面的Fc受体而减轻溶血的发生。在2004版美国儿科学会（AAP）高胆红素血症诊疗指南中，若经过光疗后，患儿血清胆红素水平仍然较高（342 μmol/L），则推荐在同种免疫性溶血性疾病中使用IVIG（0.5～1 g/kg）进行治疗，可在12 h内重复1次。目前尚未有研究能够有效证实IVIG能够提高BET的疗效，目前的研究证据只能证实对高胆红素血症患儿使用IVIG治疗，能够降低使用BET治疗的必要性。

8 BET治疗的并发症

理论上讲，BET治疗可能带来较多的并发症，这些并发症的发生与原发病的严重程度、导管放置情况、供体血液制品以及操作水平等有关。研究表明，BET相关病死率为0.5%～3.2%之间[10]。致死的病因通常为心血管性虚脱、坏死性小肠结肠炎、脓毒症以及肺出血等，多数研究认为严重致死性并发症发生率在经脐血管BET治疗患儿发生率显著高于经外周血管治疗者，因此经外周血管进行BET治疗是更为安全的方法。美国NIH临床研究表明，BET治疗高胆红素血症患儿并发症发生率为6.7%。因此，在进行BET治疗时，应严密观察患儿各项指标，同时应根据患儿血流动力学变化情况来对血液置换速率进行实时调整；观察患儿穿刺局部肢体血供状况，若出现血管痉挛、肢体苍白发凉等情况时应及时停止BET治疗，采用局部热敷、局部注射酚妥拉明等进行处理以恢复血供。除了严重的致死性并发症外，BET治疗常见的并发症包括低钙血症、代谢性酸中毒、血小板减少症以及短暂的高血糖症等，可在BET治疗后48 h内得到缓解。

9 小 结

新生儿高胆红素血症是新生儿的常见病与多发病，大约3/5的新生儿出生后可出现此病，若为胆红素水平持续升高的病理性高胆红素血症，需要及时进行治疗。BET是治疗本病较为有效的方法之一，通过输入新鲜的供体血液对原循环血液进行替换，以达到短期内迅速降低胆红素水平的目的，避免发生胆红素脑病，是治疗新生儿高胆红素血症的有效方法。在进行BET治疗时，应选择适当的治疗路径，治疗方法，并注意防治BET所带来的各种并发症。

[1] Steiner LA,Bizzaro MJ,Ehrenkranz RA,et al.A decline in the frequency of neonatal exchange transfusions and its effect on exchange related morbidity and mortality[J].Pediatrics,2007,120(1):27-32.

[2] Steiner LA,Bizzaro MJ,Ehrenkranz RA,et al.A decline in the frequency of neonatal exchange transfusions and its effect on exchange related morbidity and mortality[J].Pediatrics,2007,120(1):27-32.

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Clinical Application of Blood Exchange Transfusion in Newborns with Hyperbilirubinemia

SU Xiao-qian, ZHANG Ni, JIANG Xiao-mei, HUANG Xue-ping, ZHAO Jin-ying, QIN Mei, CHEN Jing
(Department of Neonatology, Laibin People's Hospital, Laibin 546100, China)

The neonatal red blood cells rupture subjected to various causes in newborns, containing bilirubin leak into blood plasma and cause level of serum bilirubin increases significantly, this clinical syndrome is called neonatal hyperbilirubinemia, one of the most common disease in newborns. The morbidity of neonatal hyperbilirubinemia increases every year, could lead to nervous system damage and abnormality of mental development. Blood exchange transfusion (BET)become more and more a rare treatment in developed countries, but it is still a fast, effective and confirmed alternative to treat neonatal hyperbilirubinemia. Now is to review the application of BET in treatment of neonatal hyperbilirubinemia.

Neonate; Hyperbilirubinemia; Blood Exchange Transfusion

R725

A

1671-8194（2014）11-0052-03