肋间神经阻滞联合患者自控静脉镇痛预防开胸术后全身麻醉苏醒期躁动的效果观察

刘桂颖

（吉林省柳河县医院麻醉科，吉林 柳河 135300）

肋间神经阻滞联合患者自控静脉镇痛预防开胸术后全身麻醉苏醒期躁动的效果观察

刘桂颖

（吉林省柳河县医院麻醉科，吉林 柳河 135300）

目的观察肋间神经阻滞联合患者自控静脉镇痛对开胸术后全麻苏醒期躁动的预防效果。方法择期开胸手术患者40例，均按相同麻醉方法进行麻醉：诱导用咪达唑仑2 mg、舒芬太尼30 µg、丙泊酚1.5 mg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持用1%～2%七氟烷吸入、丙泊酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 µg/（kg·h）泵注，术毕随机分成对照组（A组，20例，即单纯患者自控静脉镇痛组）和实验组（B组，20例，即肋间神经阻滞+患者自控静脉镇痛组）。记录并比较各组患者性别、年龄、体质量和手术种类，观察各组患者术后苏醒期躁动发生情况，比较两组间躁动发生例数及躁动程度。结果两组患者的年龄、性别、体质量及手术种类差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组苏醒期躁动发生率与A组比较差异有统计学意义，A组明显少于B组（P＜0.05）。结论肋间神经阻滞及术后联合患者自控静脉镇痛可明显减少开胸术后患者全麻苏醒期躁动的发生。

开胸手术；肋间神经阻滞；全身麻醉；躁动

全麻患者术后苏醒期，由于伤口疼痛、麻醉药及肌松药的残余作 用，各种管道的刺激，长时间强迫体位等因素的影响，患者常出现躁动不安、挣扎，并相应带来许多潜在风险及安全隐患[1]。特别是开胸手术麻醉时间长，胸壁创伤大，术后伤口疼痛剧烈，再加上胸腔引流管、尿管、胃管等刺激，开胸患者苏醒期躁动发生率较高，明显大于其他部位手术患者。苏醒期躁动表现为兴奋、躁动和定向障碍并存，不按指令行动，发生程度不同的不自主运动，严重时可造成患者自身的意外伤害，如伤口裂开、出血、各种导管脱出、窒息、坠床等不良后果，处理不当可导致手术失败严重时甚至危及患者生命安全[2]。为降低其发生率，我科对开胸手术患者采用肋间神经阻滞联合患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的方法来预防苏醒期躁动，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以吉林省柳河县医院开胸手术患者为研究对象，入选患者标准：性别不限；年龄18～75岁；ASA为Ⅰ～Ⅱ级；均由同一胸外科医师为主刀医师完成的手术；排除标准：低通气睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）；较严重心肺疾病；局麻药过敏史；长期服用镇痛药物史；鼻窦炎等致鼻腔通气障碍；既往脑梗死、脑出血等神经系统疾病史；各种原因不能配合等予以排除。

1.2 方法

两组均采用静吸复合双腔支气管内插管全身麻醉，诱导用咪达唑仑2 mg、舒芬太尼30 µg、丙泊酚1.5 mg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持用1%～2%七氟烷吸入、丙泊酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 µg/（kg·h）泵注。

两组患者于术毕随机分成A组（对照组）和B组（实验组）：其中B组于缝合胸腔前由手术医师用0.6%甲磺酸罗哌卡因局部浸润切口处肋间、切口上一肋间、切口下一肋间及胸腔闭式引流管处肋间共4条肋间神经，穿刺点在切口脊柱侧，每处浸润局麻药3 mL；拔管后连接患者自控静脉镇痛泵，镇痛泵配方：舒芬太尼25 µg/kg、格拉司琼3 mg加生理盐水至100 mL。镇痛泵维持量2 mL/h，追加量0.5 mL、锁定时间10 min；A组于拔管后连接患者自控静脉镇痛泵，镇痛泵配药及设定同A组。为避免催醒剂引起躁动，两组患者均未使用催醒剂，由麻醉药物在体内自然代谢。两组患者中由于肌松药的残余作用而导致肌力未恢复者，均给予新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗。术毕患者均被送入ICU病房，观察并记录两组患者苏醒期躁动发生例数及躁动程度。

1.3 躁动程度分级

轻度；拔管前、后在吸痰等强刺激下发生躁动，一旦刺激停止或拔管后言语安慰躁动即停止。中度；拔管前无刺激情况下发生躁动，拔管后意识欠清，言语安慰不能主动配合，需制动。重度；需药物和物理方法制动[3]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 共完成40例择期开胸手术患者，其中肺部肿瘤（F）20例，食管癌（S）17例，肺脓肿（FN）3例。两组患者的年龄、性别、体质量及手术种类差异均无统计学意义，具体见表1。

表1 两组患者性别、年龄、体质量及手术种类对照（

表1 两组患者性别、年龄、体质量及手术种类对照（

注：组间比较（与A组比较）：P＞0.05

组别类别 性别(M/F) 年龄(岁) 平均体质量(kg) 手术种类A组(20例) 12月8日 53.4±3.7 59.9±7.4 11F+9S+1FN B组(20例) 11月9日 52.6±2.3 58.7±6.7 9F+8S+2FN

2.2 两组患者术后苏醒期躁动情况见表2，B组与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05），A组明显优于B组，A组苏醒期躁动的发生率明显降低。

表2 两组患者术后苏醒期躁动情况对照

表2 两组患者术后苏醒期躁动情况对照

注：组间与A组比较：aP＜0.05

组别/程度 轻度 中度 重度A组(20例) 3(15%) 3(15%) 4(20%) B组(20例) 1(5%)a 0(0%)a 0(0%)a

3 讨 论

开胸手术创伤大，术后呼吸运动牵扯伤口疼痛，手术及麻醉时间长，苏醒期易发生低氧血症，术中及术后长时间被动体位等均可引起患者不适，导致躁动的发生[4]。胸科手术时均采用经肋间隙进胸的斜切口，需切断肌肉，特别是切开肌间时会损伤肋间神经或其分支，手术中又需牵开肋间隙，因此，术后疼痛较其他手术更为明显[5]。麻醉诱导后插导尿管以及开胸手术中使用双腔支气管导管单肺通气，使苏醒期的患者感到不适，甚至难以忍受，术中暴露太久或大量输液、输血，全麻后患者多伴有体温过低，有的出现寒颤，引起患者不适导致躁动的发生[6]。

一项调查显示，超过1/5的全麻患者术后易发生躁动[7]。在众多产生躁动原因中，疼痛是最主要原因。充分镇痛可降低术后躁动发生的概率，有研究认为术后疼痛评分（数字等级评分NRS）降至4分以下，会大大减少全身麻醉苏醒期躁动的例数。充分镇痛的优势就是疼痛的联合治疗，后者包括镇痛方法的联合以及疼痛治疗药物的联合等。镇痛药物的联合主要指能够发挥止痛效果的药物复合使用，起到协同作用并同时降低各自用药因剂量过大产生的肝、肾毒性作用等相关不良反应，最常见的是阿片类镇痛药物复合非甾体类抗炎药物；而镇痛方法的联合是指采用不同机制的方法进行镇痛的联合，最常见的就是神经阻滞联合患者自控镇痛泵，能充分发挥神经阻滞对全身影响小、镇痛效果好的优势。肋间神经阻滞属于区域神经阻滞范畴，因此对全身生理功能影响小，镇痛效果好，而且操作不复杂，易掌握，但自第9肋起，肋间神经不再位于肋沟内，而位于下一肋骨上缘内侧。因此，在做第9、第10肋间神经阻滞时，应在下一肋骨上缘垂直进针，至其深层注入药液。穿刺时一定不能盲目穿刺，要有骨性标志，以免发生气胸。对于有严重心肺疾患，注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者，有严重出血倾向者应慎用或不用肋间神经阻滞。本次观察所有患者采用相同的麻醉方法和类似的外科术式，产生躁动的原因两组之间不存在差异性，即有可比性。

麻醉苏醒期有相当多的患者诉伤口疼痛难忍，特别是在意识未完全恢复的情况下，患者就会出现躁动，因此有效控制术后疼痛是降低苏醒期躁动的关键，单纯靠患者自控静脉镇痛（PCIA），为使患者达到无痛就得靠增加镇痛药的用量，如芬太尼、舒芬太尼等，常导致呼吸抑制、嗜睡、恶心、呕吐等并发症，进而引起缺氧、心率增快、血压升高、术后出血等不良后果，严重可能危机生命，并且很难使患者达到完全无痛。本文采用肋间神经阻滞与患者自控静脉镇痛（PCIA）联合的方法，镇痛效果显著提高，苏醒期躁动的发生率明显降低，同时关胸前行肋间神经阻滞又可减少全身麻醉药用量，利于患者更彻底的苏醒，从而也可降低苏醒期躁动的发生[8]。B组患者肋间神经阻滞后，痛觉被完全阻断，呼吸时不会牵扯伤口产生疼痛，并且清醒后即可有意识的咳嗽，因此通气功能及排痰情况也明显好于A组，这也降低了苏醒期躁动的发生。此外及时拔除气管导管，注意保温，预防低体温及寒颤的发生，对苏醒期躁动的预防也很重要[9]。总之，开胸术后行肋间神经阻滞联合患者自控静脉镇痛进行术后镇痛，方法简单、可操控性强、不增加患者创伤，可以达到完善的术后镇痛，能有效降低开胸术后的苏醒期躁动，值得在临床上应用。

参考文献

[1] 姚炜,潘玉华.全麻患者术后苏醒期的潜在风险及护理对策[J].中华现代临床医学杂志,2011,9(8):197.

[2] 王世泉.麻醉意外[M].北京:人民卫生出版社,2001:320-321.

[3] 龙章凤.浅谈全麻手术患者苏醒期躁动的护理[J].中外健康文摘,2012,19(2):125.

[4] 赵书云,魏喜玲,王俊霞,等.全麻开胸手术苏醒期风险因素及护理对策[J].临床肺科杂志,2011,16(2):326.

[5] 黄娜,赵立森,高宁,等.开胸术后患者苏醒期躁动原因分析及护理[J].护理学杂志,2011,20(10):053.

[6] 王秀群,黄惠琼.颅内肿瘤术后全麻苏醒期患者躁动的原因分析及护理[J].中国实用医药,2008,22(3):163-164.

[7] 邓立琴.全麻术后躁动225例分析[J].实用医学杂志,2006, 22(2):165-167.

[8] 刘桂颖.肋间神经阻滞复合PCIA对开胸术后镇痛效果的观察[J].吉林医学,2010,5(3):594.

[9] 高丽梅,区沽芬.全麻开胸手术患者苏醒期躁动原因分析及护理[J].中国实用医学,2009,17(4):216-217.

Effect of Preventing Restlessness by Intercostal Nerve Block Combinded PCIA During General Anesthesia Recover Post Thoracotomy

LIU Gui-ying
(Department of Anesthesiology, Liuhe Hospital, Liuhe 135300, China)

ObjectiveTo observe the effect of preventing restlessness by intercostal nerve block combined PCIA during general anesthesia recover post thoracotomy.Methods40 selected patients were divided randomly into groupA(n=20, control group, only PCIA), groupB(n=20, experimental group, intercostal nerve block+PCIA)after operation.The same anesthesia induction and maintenance in two groups. Induction: Intravenous midazolam 2mg, sufentanil 30μg, propofol 1.5mg/ kg and cisatracurium0.15mg/kg; maintenance: inhalated 1%-2%sevoflurane, intravenous propofol 2-3mg/(kg·h)and remifentanail 0.1-0.3μg/(kg·h). To observe and record the patient’s sex, age, weight and types of operation; To observe the patient’s restlessness during general anesthesia recover after operation. To compare the cases of restlessness and restless degree between two groups.ResultsThere were no significant difference between two groups of age, weight, sex and types of operation(P＞0.05); As compared with groupA, there was obviously difference of restlessness in groupB(P＜0.05).ConclusionThe method of intercostal nerve block combined PCIA can decrease risk of restlessness during general anesthesia recover post thoracotomy.

Thoracotomy; Intercostal nerve block; General anesthesia; Restlessness

R614.2

B

1671-8194（2014）11-0034-03