舍曲林合并无抽搐电休克治疗老年抑郁症的临床研究

2014-04-13姜小琴杨开仁郑利锋周波杨志王梅郑芳

浙江医学 2014年14期

姜小琴杨开仁郑利锋周波杨志王梅郑芳

姜小琴杨开仁郑利锋周波杨志王梅郑芳

目的了解舍曲林合并无抽搐电休克（MECT）治疗对老年抑郁症患者的疗效与不良反应。方法对83例符合老年抑郁症的患者按随机数字表法分为研究组41例和对照组42例，研究组给予舍曲林合并MECT治疗，对照组单用舍曲林治疗，观察8周。分别于治疗前、治疗后第1、2、4和8周末时采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）评定疗效，不良反应症状量表（TESS）评定不良反应。研究组治疗前后采用临床记忆量表甲套评定认知功能。结果研究组脱落7例，对照组脱落5例。研究组治疗后第1、2、4、8周末时的HAMD17总分较治疗前显著下降（P＜0．05），对照组治疗第2、4、8周末HAMD17总分较治疗前下降（P＜0．05）。两组间治疗后第2周末时HAMD17总分比较差异有统计学意义（P＜0．05）。研究组治疗后第1个24h临床记忆量表甲套中指向记忆、图像自由回忆项目分较治疗前下降（均P＜0．05），治疗第2周末联想学习、无意义图形再认项目分及记忆商值较治疗前升高（均P＜0．05），治疗第8周末除图像自由回忆项目外，其他项目分及记忆商值较治疗前升高（P＜0．05或0．01）。研究组HAMD减分率（76．23±21．41）%，临床总有效率85．29%，临床痊愈率47．06%；对照组HAMD减分率（51．26±18．13）%，临床总有效率64．86%，临床痊愈率21．62%，两组间差异均有统计学意义（均P＜0．05）。两组患者各时点的TESS评分比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论舍曲林合并MECT治疗能提高老年抑郁症的疗效，无严重不良反应。

无抽搐电休克治疗舍曲林老年抑郁症

抑郁症是老年人常见的精神疾病之一。荟萃分析结果显示，我国老年抑郁症的平均患病率为3.86%[1]，且老年抑郁症患者自杀率达45.45%，明显高于中青年组[2]。目前临床治疗主要以服用抗抑郁药物为主，但仍有超过1/3的患者疗效不佳[3]。舍曲林因其药物相互作用少以及对认知功能的改善更为明显[4]，故在老年抑郁症治疗中广泛应用，而无抽搐电休克（MECT）治疗抑郁症具有疗效显著、起效迅速的特点。因此，笔者对老年抑郁症患者应用舍曲林合并MECT治疗，并与单用舍曲林治疗进行比较，探讨舍曲林合并MECT治疗老年抑郁症的疗效和安全性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2010-05—2013-06在我院门诊就诊及心身科住院的老年抑郁症患者共83例，男46例，女37例；年龄60～79岁，平均（66.4±5.1）岁。按随机数字表法分为舍曲林合并MECT组（研究组）41例和单用舍曲林组（对照组）42例。研究组脱落7例，实际完成观察34例，男19例，女15例；平均年龄（65.3±4.7）岁，平均住院次数（1.7±1.2）次；总病程（151.3±61.2）个月，平均受教育年限为（6.3±1.8）年。对照组脱落5例，实际完成观察37例，男22例，女15例；平均年龄（66.9±5.6）岁，平均住院次数（1.3±0.9）次；总病程（149.2±59.7）个月，平均受教育年限为（6.1±2.0）年。两组患者性别、年龄、住院次数、病程及受教育年限等方面的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会同意，征得患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）符合《国际疾病分类》第10版（ICD-10）中“抑郁发作”诊断标准[5]；（2）年龄≥60岁；（3）汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）[6]评分≥17分；（4）简易精神状态量表（MMSE）[6]总分≥20分；（5）均符合MECT的适应证，无禁忌证。排除标准：（1）患有其他严重精神障碍和认知功能障碍者；（2）严重高血压、脑动脉硬化史，或患有其他脑部疾病及重大躯体疾病者；（3）使用精神活性物质者。所有对象在入组前4周内未规律使用舍曲林治疗，近1周曾服用其他抗抑郁药或抗精神病药者入组后进行1周的药物清洗。

1.3 方法舍曲林购自辉瑞制药有限公司（商品名：左洛复；规格：50mg/片），MECT采用美国SQMATICS公司生产的醒脉通MECT。两组舍曲林治疗起始剂量50mg/d口服，4周内酌情加量至100mg/d，研究组在舍曲林治疗的基础上每周行2～3次MECT治疗，6～10次为1个疗程，治疗后期可视情况改为1次/周，共治疗8周。两组患者均不联合使用其他抗抑郁药及抗精神病药，伴睡眠障碍可合并使用苯二卓类药物辅助睡眠。

1.4 观察指标采用HAMD17、不良反应症状量表（TESS）[6]于治疗前和治疗后第1、2、4、8周末评定疗效和不良反应，同时行血常规、血生化（包括肝肾功能、血糖等）及心电图、脑电图、胸部X线等检查。治疗前和治疗后第1个24h、第2、8周末行临床记忆量表甲套[7]评定认知功能。量表评定由2位受过量表培训并有经验的主治医师执行，各临床量表评定者间一致性检验Kappa值在0.77～0.86。

1.5 疗效评价临床疗效以HAMD17总分及减分率评定：HAMD17总分≤7分为临床痊愈；HAMD17总分减分率≥50%为有效，＜50%为无效[6]。减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%，总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数。

1.6 统计学处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组脱落及药物用量情况的比较研究组脱落7例，2例因行MECT治疗后出现呼吸恢复缓慢终止治疗，1例因心律失常脱落，另4例在治疗后出现头痛、恶心，应家属要求中断治疗而脱落。对照组脱落5例，2例因恶心、胃肠不适脱落，3例因疗效欠佳家属要求更换药物，两组脱落情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组舍曲林使用最高日平均剂量为（71.43±19.31）mg，对照组为（74.62±20.94）mg，两组药物剂量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后各时点HAMD17评分比较两组治疗前HAMD17总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组治疗后第1、2、4、8周末与治疗前HAMD17总分的比较差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）；对照组治疗第2、4、8周末HAMD17总分与治疗前相比差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。研究组HAMD17总分治疗后第2周末显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者治疗前后各时点HAMD17总分比较（分）

2.3 两组HAMD17减分率及临床痊愈率、总有效率比较治疗8周末时，临床痊愈率（HAMD17评分≤7分）研究组16例（47.06%），对照组8例（21.62%），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；HAMD17减分率研究组为（76.23±21.41）%，对照组为（51.26±18.13）%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组总有效率85.29%（29/34），对照组总有效率64.86%（24/37），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 研究组患者不同时点临床记忆量表甲套各量表分及记忆商值比较研究组治疗后第1个24h临床记忆量表甲套中指向记忆、图像自由回忆项目分较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗第2周末联想学习、无意义图形再认项目分及记忆商值较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗第8周末除图像自由回忆项目外，各项目分及记忆商值较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），详见表2。

表2 研究组患者不同时点临床记忆量表甲套各项目分及记忆商值比较（分）

2.5 两组不良反应比较两组治疗后各时点TESS总分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表3。研究组不良反应主要有头昏8例（23.52%），头痛6例（17.64%），恶心、呕吐5例（14.71%），口干5例（14.71%），嗜睡3例（8.82%）。对照组不良反应有恶心、呕吐10例（27.03%），口干6例（16.22%），头痛4例（10.81%），夜间出汗增多3例（8.11%）。两组不良反应严重程度均较轻，具有较高的耐受性，可自行缓解。

表3 两组患者治疗后各时点TESS总分比较（分）

3 讨论

老年抑郁症泛指存在于老年期（≥60岁）这一特定人群的抑郁症。国内外研究发现，即使得到有效的抗抑郁剂治疗，老年抑郁症患者仍疗效不佳[3，8-9]，而电痉挛治疗（ECT）在治疗老年抑郁症中取得了显著成效[10]。有文献提示，MECT对于急性期的老年抑郁症患者安全有效[11]。对于伴有明显消极意念或抑郁症状趋于慢性化的老年抑郁症患者接受MECT合并抗抑郁剂治疗，可改善患者的临床治疗结局[9]。

临床实践中发现，抗抑郁药物存在起效延迟和仅有部分疗效的问题。本研究显示，舍曲林合并MECT治疗后第1周末HAMD17总分与治疗前相比已有明显统计学差异（P＜0.05），而单用舍曲林治疗时HAMD17总分第2周末才开始下降（P＜0.05），提示抗抑郁药物合并MECT治疗起效更快，这使得在抗抑郁治疗中，早期快速控制抑郁症状，缩短抑郁症患者病程，降低自杀风险，减轻其家人及医护人员的照料负担的目标成为可能。治疗8周末，舍曲林合并MECT治疗较单用舍曲林治疗具有更高的有效率和临床痊愈率，提示舍曲林合并MECT治疗老年抑郁症疗效优于单用抗抑郁药。以往的类似研究也证实，抗抑郁药物合并MECT治疗老年抑郁症起效更快，同时具有更高的临床痊愈率[11-13]。两组患者各时点TESS评分比较差异均无统计学意义，舍曲林合并MECT组头昏、头痛、嗜睡者多于单用舍曲林组。MECT能增加老年抑郁症疗效，可能与MECT治疗后能增强脑内去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）和多巴胺（DA）等多种神经递质的神经传导有关。

美国精神病学协会认为，ECT对绝大多数患者的认知不良反应是暂时的[14]。近年来，已有研究者对老年抑郁症患者MECT治疗后认知功能变化作了探讨，高红艳等[15]对38例老年抑郁症患者在MECT治疗前后进行非匹性负波（MMN）和P300检测，并与45例正常对照者进行比较，发现经过MECT治疗后，随着临床表现的好转，MMN潜伏期N2和P3有所前移，表明认知功能有所恢复，认为MECT治疗可改善老年抑郁症的认知功能。本研究发现，舍曲林合并MECT治疗后第1个24h临床记忆量表指向记忆、图像自由回忆分较治疗前下降，提示MECT治疗后患者的近记忆功能受到一定损害，而治疗后第8周末，除图像自由回忆项目分外，其他项目分及记忆商值较治疗前升高，提示MECT对记忆的损害可能是短暂的、一过性的。当然，治疗后的认知功能改善也可能与抑郁症状的缓解有关。

老年抑郁症患者临床表现多样化，趋于不典型，多以疑病、焦虑和躯体不适症状明显，消极观念隐匿，症状易呈慢性化，即使得到有效的抗抑郁剂治疗，好转率低，复发率高[16]，对于抗抑郁药物治疗无效或者是对药物治疗不佳者，合并MECT可作为老年抑郁症的治疗选择。但MECT治疗有相应的适应证和禁忌证，需征得患者家属的知情同意后才可施行，因此造成病例入组时可能有人为因素的影响。由于本研究样本量不大，观察时间较短，抗抑郁药物治疗疗效可能未充分呈现，尚需扩大样本量，延长观察时间，控制人为因素等进一步研究。

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Modified electroconvulsive therapy combined with sertraline in treatment of elderly patients with major depression

Objective To evaluate the efficacy and safety of modified electroconvulsive therapy (MECT)combined with sertraline in treatment of elderly patients with major depression．MethodsEighty three elderly patients with major depression were randomly assigned to receive MECT combined with sertraline (trial group,n=41)or sertraline (control group,n=42)for 8 weeks．The Hamilton Rating Scale for Depression(HAMD)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)were used to measure therapeutic efficacy and side effects．The Clinical Memory Scale was used to evaluate cognitive functions prior to and post the treatment．ResultsHAMD score decreased 1 week after treatment in trial group,which was not significantly different to that of control group,while HAMD score in trial group was decreased more markedly than that of control group at the end of week 2．The directing memory and image free recollection of Clinical Memory Scale in trial group were decrease 24h after treatment(P＜0．05),the scale scores and memory scores were increased significantly at the end of weeks 8(P＜0．05 or P＜0．01)．There were significant differences in the decreasing rate of HAMD score (76．23±21．41%vs 51．26±18．13%,P＜0．05),the response rate (85．29%vs 64．86%,P＜0．05)and the recovery rate(47．06%vs 21．62%,P＜0．05)between two groups．There was no significant difference in TESS scores between two groups(P＞0．05)．ConclusionMECT combined with sertraline can improve efficacy for elderly patients with major depression and not increase the side effects．

Modified electroconvulsive therapy Sertraline Elderly patients with major depression