骨髓组织印片在浆细胞骨髓瘤形态学诊断中的价值

2014-04-13莫伟明陆甜甜楚旭

浙江医学 2014年14期

莫伟明陆甜甜楚旭

莫伟明陆甜甜楚旭

目的了解骨髓组织印片在浆细胞骨髓瘤诊断中的应用价值。方法收集同步进行骨髓涂片、组织印片和切片检查的98例浆细胞骨髓瘤，比较骨髓涂片、组织印片和切片在有核细胞量、浆细胞百分比、浸润度及诊断符合率的差异。结果骨髓组织印片显示有核细胞量评估性能优于涂片（P＜0．05），而与切片相近（P＞0．05）；骨髓组织印片显示浆细胞含量高于涂片（P＜0．05）；骨髓组织印片显示浸润度优于涂片（P＜0．05），而与切片相近（P＞0．05）；骨髓涂片由于受稀释或干抽等因素影响符合率仅为83．7%，而骨髓组织印片诊断符合率高达98．9%，骨髓组织印片诊断符合率优于骨髓涂片（P＜0．05）。结论骨髓组织印片兼有涂片和切片的特征；组织印片联合涂片互补性检查，对浆细胞骨髓瘤形态学诊断具有明显优势。

骨髓组织印片诊断浆细胞骨髓瘤价值

浆细胞骨髓瘤（plasma cell myeloma，PCM）是克隆性增殖的浆细胞以骨髓为主要浸润的多灶性浆细胞肿瘤，以血清单克隆球蛋白、溶骨性骨质性破坏和贫血为主要特征的一种恶性肿瘤性疾病[1-2]。骨髓涂片、组织印片和切片是其三大基本的细胞学检查项目[3]。目前，国内外对于PCM的骨髓涂片与切片比较诊断报道较多，但兼有涂片和切片特征的组织印片尚未引起足够重视，少有组织印片对于PCM诊断价值的报道。近年来，我院采用骨髓组织印片进行细胞形态学观察，发现其在诊断PCM中具有独特的参考意义。笔者回顾了98例PCM患者同步检查的骨髓涂片、组织印片及切片结果，了解骨髓组织印片在浆细胞骨髓瘤诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2006-05—2013-12在我院门诊及住院同步进行骨髓涂片、组织印片和切片检查的PCM患者98例，男48例，女51例，年龄46～87（66.2± 13.3）岁。所有入选标准均符合《血液学诊断及疗效标准》[4]诊断标准，并以骨髓切片诊断为金标准。

1.2 方法

1.2.1 骨髓组织印片制备与染色方法采用国产B65-01型骨髓活检针以环钻二步法获取骨髓组织，将针内骨髓组织置于载玻片上，用两张玻片面对面轻轻均匀滚动组织（组织即入Bouin固定液固定），组织印片晾干固定后与涂片同步进行Wright-Giemsa染色。

1.2.2 骨髓有核细胞量的评估采用显微镜（日本Olympus公司）镜下观察10个视野计算平均有核细胞数法，将有核细胞量划分为极度减少、明显减少、轻度减少、正常、轻度增多、明显增多、极度增多7个等级，相对应有核细胞量均值分别对应为＜5、5～14、15～24、25～50、51～70、71～90、＞90个[5-6]；塑料包埋骨髓切片采用HGF染色，骨髓切片以计点法检测造血组织百分比来评估有核细胞量，划分等级同上，对应百分比分别为＜10%、11%～25%、26%～40%、41%～64%、65%～77%、78%～90%、＞90%[7]。以骨髓切片为标准，评估骨髓组织印片显示有核细胞量的价值。

1.2.3 浆细胞百分比含量的评估 PCM骨髓涂片与组织印片分别于显微镜油镜下分类计数200个有核细胞，并计算浆细胞(包括原幼浆)百分比含量（%），评估骨髓组织印片与涂片在显示骨髓瘤细胞量中的差异。

1.2.4 PCM细胞浸润度的评估依据骨髓活检切片组织内浆细胞的符合容量百分率（%）不同进行浸润度分组，组织学上可分3期[7-8]：Ⅰ期：骨髓瘤细胞浸润病变＜20%；Ⅱ期骨髓瘤细胞浸润病变介于20%～50%；Ⅲ期：骨髓瘤细胞浸润病变＞50%。以骨髓切片为标准，评估骨髓组织印片在显示骨髓瘤细胞浸润度中的价值。

1.2.5 诊断符合率的评估以骨髓切片诊断为金标准，比较骨髓组织印片与涂片诊断符合率的差异。

1.3 统计学处理采用SPSS17.0统计软件。计量资料均以表示，采用配对样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，当1个或多个变量＜5时使用精确概率法。

2 结果

2.1 98例PCM患者骨髓涂片、组织印片和切片有核细胞量增生程度分布比较见表1。

表1 98例PCM患者骨髓涂片、组织印片和切片有核细胞量增生程度分布比较[例（%）]

由表1可见，在7个有核细胞量分级中组织印片与切片分布差异均无统计学意义（χ2=0.00、0.26、0.36、0.13、0.03、0.11、0.00，均P＞0.05）。组织印片中轻度减少、一般、轻度增多、明显增多4分级与骨髓涂片的差异均无统计学意义（χ2=1.40、0.84、2.95、3.14，均P＞0.05），但在极度减少、明显减少、极度增多3分级中与骨髓涂片的差异均有统计学意义（χ2=11.50、9.41、13.92，均P＜0.05）。组织印片与切片在有核细胞量增生程度分级中多达94.9%（93/98）相同，而涂片与切片仅有58.2%（57/98）分级相同。组织印片在评价有核细胞量性能总体上优于涂片，与切片（金标准）接近。

2.2 98例PCM患者骨髓组织印片与骨髓涂片浆细胞量均值的比较见表2。

表2 98例PCM患者骨髓组织印片与骨髓涂片浆细胞量均值的比较（%）

由表2可见，组织印片显示浆细胞总量及原始幼稚浆细胞百分比均值含量均高于骨髓涂片，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 98例PCM患者骨髓涂片、组织印片和切片浆细胞浸润度分析见表3。

表3 98例PCM患者骨髓涂片、组织印片和切片浆细胞浸润度分析[例（%）]

由表3可见，以切片诊断为金标准，组织印片Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期骨髓瘤负荷分布与切片比较差异均无统计学差异（χ2=0.25、0.02、0.02，均P＞0.05）。组织印片在Ⅱ期浸润度组中分布个数稍多于涂片，但差异无统计学意义（χ2=2.05，P＞0.05），但Ⅰ期与Ⅲ期中与骨髓涂片的差异均有统计学意义（χ2=22.89、10.72，均P＜0.05）。

2.4 PCM诊断符合率比较单一骨髓涂片检查诊断PCM符合率仅为83.7%（82/98）。组织印片由于受到稀释或干抽影响比较小，有核细胞量丰富而且浆细胞及其前体幼稚细胞比例较高，符合率高达98.9%（97/98），组织印片诊断PCM符合率高于涂片，差异有统计学意义（χ2=12.46，P＜0.05）。

3 讨论

骨髓细胞学检查是评估各种疾病包括肿瘤和非肿瘤性血液疾病的重要诊断方式，评价骨髓情况有助于临床确诊疾病[9-10]。骨髓涂片检查具有操作简单、细胞分布均匀、细胞形态观察较理想等优点，但由于抽吸涂片取材量少,组织结构致密，骨小梁旁区与中央区域不容易被抽出，且早期病例，骨髓瘤细胞散在分布于造血细胞和脂肪细胞之间，导致有核细胞量假性减少；另一方面骨髓瘤细胞分泌M球蛋白，其较正常有核细胞具有与骨髓基质更强的黏附性，细胞类型越幼稚，黏附力越强，且骨髓纤维化形成也有阻碍细胞被抽吸的作用[1，8]。切片虽然可以弥补涂片检查的不足，也是公认的金标准[7，11]，但其检查操作复杂、技术要求高、报告周期长且费用较高。目前，国内骨髓涂片细胞形态学与切片病理学检查大多属于不同科室进行检查，造成两种方法不能有效地结合，影响了两者相互叠加的诊断价值。随着血液学的发展，传统的涂片形态学检验已不能完全适应临床诊断时效性的需求，而兼有骨髓涂片和切片特征的组织印片可与骨髓涂片同步镜检，互补效果好，可提高骨髓细胞形态学诊断水平。

在PCM患者骨髓细胞形态学检查中，笔者认为骨髓组织印片最实用和最有意义的价值是对有核细胞量的评估。本研究显示，组织印片在有核细胞量评估意义中基本相同或接近切片，而组织印片有核细胞量评估性能总体上优于骨髓涂片。卢兴国等[5]对272例骨髓组织印片的研究表明组织印片灵敏度、特异度、Youden index、阳性预示值和阳性似然比，组织印片优于涂片。龚旭波等[6]认为对于与有核细胞量密切相关或以此为主要依据进行诊断的疾病，如脾功能亢进、AA、PCM等，组织印片的诊断价值优于骨髓涂片。组织印片是将骨髓组织直接在玻片上印制，有大体的组织印迹，干扰因素明显比骨髓穿刺涂片少，组织印片细胞数量一般要高于骨髓涂片，且有核细胞基本保留了完整的细胞形态结构，基本可以辨认出细胞形态。组织印片有核细胞量增多，即使涂片有核细胞量减少，亦可认为是增生性骨髓象；组织印片有核细胞量偏少而有明显的造血灶存在时，亦可认为骨髓造血尚可，可指导临床适当延长PCM患者化疗时间。笔者进一步对骨髓涂片与组织印片进行配对研究发现，组织印片浆细胞总量与原始幼稚高于涂片（P＜0.05），组织印片细胞量的增多也会使诊断变得更加明朗和容易。浆细胞总量及原始幼稚浆细胞是形态学诊断PCM的关键，不管浆细胞是成熟还是幼稚，当百分比达25%～30%以上可形态学定义为浆细胞恶性克隆形成性肿瘤；如大型的网状细胞型浆细胞，即使百分比为2.0%，仍然可下结论为浆细胞骨髓瘤[1]。

骨髓浆细胞的浸润度，即浆细胞替代造血组织的程度[1，7]。浸润度是PCM诊断、临床分期及化疗方案选择的重要依据，浆细胞形态与临床分期与生存显著相关[12]，因此准确了解骨髓瘤细胞浸润程度十分重要。笔者对同步检查的组织印片、涂片与切片显示浸润度比较，发现组织印片在浆细胞骨髓瘤浸润度评估性能接近于切片；组织印片在Ⅰ期与Ⅲ期浸润度分组中，组织印片与涂片浸润度比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明部分Ⅲ期浸润度PCM患者骨髓涂片假性降低了浸润度。组织印片与切片处于同一程度浸润度多达 96例（98.0%），而涂片与切片仅有67例（68.4%），说明组织印片能更真实的反映骨髓瘤细胞浸润度。龚旭波等[6]通过114例PCM骨髓涂片、组织印片、切片研究发现，组织印片与切片之间肿瘤细胞浸润方式具有良好的相关性，组织印片骨髓瘤细胞量亦高于涂片。由此可见，仅仅依靠骨髓涂片不能准确评估骨髓瘤细胞的浸润程度，其原因可能与恶性浆细胞四周病理性网硬蛋白纤维增生，肿瘤细胞及周围组织产生大量黏附因子有关[1，8]。

骨髓组织印片诊断PCM具有良好的符合率。本资料显示，组织印片诊断PCM符合率高于涂片（P＜0.05）。Chandra等[3]对565例骨髓切片、组织印片、涂片诊断符合率评价分别为99.2%、83.7%、77.5%，组织印片高于涂片。组织印片不同于一般涂片细胞形态学检查，而是细胞形态学与组织病例学相互结合的结果，组织印片可以与涂片快速同步检查，部分弥补骨髓涂片在评估PCM有核细胞量方面的不足及欠缺，且又可大体观察骨髓瘤细胞的形态，从而提高细胞形态学诊断符合率。

总之，组织印片兼有骨髓涂片和切片的特征，PCM患者组织印片在评价有核细胞量、浆细胞量（包括原幼浆）、浸润度及诊断符合率各方面均优于骨髓涂片，对主要依据细胞形态学诊断的PCM具有明显优势，值得推广。

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（本文编辑：严玮雯）

“第三届国际肝胆胰外科及微创外科大会”通知

由浙江省人民医院和浙江省抗癌协会共同主办，《中华医学杂志》、《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中华普通外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中国微创外科杂志》、《浙江医学》（排名不分先后）编辑部共同协办的第三届国际肝胆胰外科和微创外科大会将于2014年12月12日至14日在杭州举行。

本次大会将邀请美国、日本、新加坡、印度、香港、台湾和中国大陆著名肝胆胰外科专家、学者、院士就肝胆胰外科发展的热点、难点和发展趋势进行研讨。会议内容：大会学术报告、全国手术视频总决赛和手术演示。手术演示内容：达芬奇机器人肝胆胰外科手术、腹腔镜胰十二指肠切除术、肝胆胰肿瘤纳米刀治疗、复杂肝胆胰外科手术。欢迎广大外科同道积极投稿和参会。

征文要求：肝胆胰外科、微创外科的基础和临床研究。形式：手术视屏（光盘，录像格式AVI、MPEG）、文字（word）或PPT三种形式。入选优秀论文或视频将在会上报告。注册代表获国家级继续医学教育学分5分。

征文截止日期：2014年11月15日。会议联系人：吴嘉（电话15858256026），张宇华（电话13588033123）。征文电子版发至邮箱：inthbp@163.com或zyhemail@hotmail.com或登陆网站注册：www.inthbp.com

本刊编辑部

Application of bone marrow biopsy imprints in diagnosis of plasma cell myeloma

Objective To evaluate the application of bone marrow biopsy imprints in diagnosis of plasma cell myeloma．MethodsMarrow smears,bone marrow biopsy imprints and sections of 98 patients with plasma cell myeloma were collected．The amount of nucleated cells,the percentage of malignant cells,degree of invasion and diagnostic accordance rate were compared．ResultsThe amount of nucleated cells in imprints were higher than that of smears(P＜0．05)and close to that of sections (P＞0．05);the percentage of plasma cells in imprints were also higher than that of smears(P＜0．05)．With the results of sections as gold standard,the degree of plasma cell invasion diagnosed by imprints was more accurate than that of smears (P＜0．05), the diagnostic accordance rate of imprint was higher than that of marrow smears(98．9%,83．7%,P＜0．05)．ConclusionBiopsy imprints are complementary to smear and section examinations,the combination of imprints and smears may be of advantage in morphological diagnosis of plasma cell myeloma．

Bone marrow biopsy imprints Diagnosis Plasma cell myeloma Value