胸腔镜下与常规开胸肺癌根治术手术效果的对照研究

2014-04-13申文明岑浩锋袁小冬毛勇吴彪钟海

浙江医学 2014年13期

申文明岑浩锋袁小冬毛勇吴彪钟海

●临床研究

申文明岑浩锋袁小冬毛勇吴彪钟海

目的探讨全胸腔镜下肺癌根治术的手术效果。方法选择2009-01—2013-10住院治疗的周围型肺癌患者，按照治疗方法分为全胸腔镜下肺癌根治术组（简称胸腔镜组）和常规开胸肺癌根治术组（对照组），比较两组患者术中、术后情况以及并发症发生率。结果两组患者手术均顺利完成，胸腔镜组患者中无一例中转开胸。两组患者的淋巴结清扫数及阳性淋巴结数无统计学差异（均P＞0．05）。胸腔镜组术后胸管引流时间、术后引流量、术后住院时间以及并发症发生率均低于对照组（均P＜0．05）。结论全胸腔镜下肺癌根治术淋巴结清扫对患者造成的创伤较小、术后恢复时间较短，对淋巴组织的清扫彻底，具有临床推广应用的价值。

胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2009-01—2013-10于本院住院治疗的肺癌患者共500例，其中男340例，女160例；年龄35～73岁，平均52.2岁；肿瘤部位：右肺上叶174例，右肺中叶115例，右肺下叶34例，左肺上叶101例，左肺下叶76例。所有患者入院后均进行病史采集及体格检查，并完成头颅CT、胸部增强CT、腹部超声、纤维支气管镜、肺功能、肺部穿刺活检等辅助检查，明确诊断为周围型肺癌Ⅰ～Ⅱ期，并排除中央型肺癌和其他转移性肿瘤的存在。

将不同时期患者按照治疗方案进行分组，2009-01—2011-06的200例患者均行常规开胸肺癌根治术，作为对照组；2011-07—2013-10的患者中除少数因经济原因行开胸手术外，其余300例全部行全胸腔镜下肺癌根治术，简称胸腔镜组。本研究经医院伦理委员会批准，术前全部患者均签署手术知情同意书。两组患者间年龄、性别构成比、病程、术前总胆红素、白蛋白、白细胞、血小板水平均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

表1 两组患者术前临床资料比较

1.2.1 胸腔镜组采用Olympus胸腔镜系统OTV-S7，光源CLV-S40，双腔气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，健侧单肺通气，软垫置于胸下部，切口于腋中线的第7肋之间，长约1.5cm，操作口分别取为腋前线和腋后线与第4或5肋之间的交点，切口长分别为4cm和2cm，放置分离钳以及卵圆钳，首先分离胸腔粘连，明确病灶之后，分离病灶的肺叶支气管以及动、静脉，运用腔镜切割缝合器将其切除，然后行肺门以及纵隔淋巴结的常规清扫。

1.2.2 对照组患者同样取健侧卧位，双腔气管插管全身麻醉，手术切口位于在第5肋间后外侧，长约20cm，应用撑开器将肋骨撑开，进行肺叶常规切除，并同时清扫肺内淋巴结和纵隔淋巴结。

1.3 观察指标按美国癌症联合委员会（AJCC）肺癌胸内淋巴结的分区，对两组患者总淋巴结清扫数目和阳性淋巴结数进行统计。同时比较两组患者术中、术后情况（手术时间、术中出血量、术后引流量、引流时间、术后住院时间）以及并发症（感染、心律失常等）发生率。

1.4 统计学处理应用SPSS 14.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用t检验，等级资料比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者淋巴结清扫情况比较两组患者手术均顺利完成，胸腔镜组患者中无一例中转开胸手术。胸腔镜组N1区淋巴结1 543枚，N2区1 211枚，N3区17枚，其中阳性淋巴结813枚；对照组N1区淋巴结1 028枚，N2区823枚，N3区11枚，其中阳性淋巴结545枚。两组患者淋巴结清扫总数和阳性淋巴结数比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 两组患者手术效果比较两组患者手术时间、术中出血量均无统计学差异（均P＞0.05），胸腔镜组患者的术后引流量、引流时间和术后住院时间均低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术效果比较

2.3 两组患者并发症比较胸腔镜组患者发生气胸8例、胸腔积液9例，并发症发生率5.56%；对照组发生气胸11例、胸腔积液15例、静脉血栓栓塞症8例、切口慢性疼痛22例，并发症发生率27.78%，经积极对症处理后均好转。胸腔镜组并发症发生率明显低于对照组，存在统计学差异（χ2=4.70，P＜0.05）。

3 讨论

自1992年Lewis首次报道用VATS行肺叶切除术治疗肺癌，此后国内外许多学者开展了应用胸腔镜治疗肺癌的临床研究。随着胸腔镜技术的发展，术中淋巴结清扫水平亦不断提高，VATS在早期肺癌手中的作用已得到肯定。目前VATS逐渐作为一种成熟的手术方式应用于临床，在术后疼痛、肺功能的恢复以及术后生活质量等方面和传统开胸手术相比有较好的效果[3]。

目前对VATS普遍存在的置疑是，其对于淋巴结的清扫是否能像开胸手术一样彻底。临床实践表明，对于Ⅰ期、Ⅱ期以及Ⅲa期肺癌患者，在胸腔镜下作肺门、纵隔淋巴结清扫是可行的，而且淋巴结清扫的彻底性及术后5年生存率与传统开胸手术无统计学差异[4]。所以Henschke等[5]研究认为VATS肺叶切除、淋巴结清扫术，可与开胸手术一样作为早期肺癌的标准术式。

淋巴结清扫是肿瘤手术的重要内容，除了应注意保持淋巴结的完整性，清扫时还应包括淋巴结周围的脂肪组织以防止医源性的扩散。肺癌的传统开胸手术治疗，是经过后外侧切口行肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫术[6]，创伤较大，对患者肺功能的要求较高。VATS在直视和视频辅助下，能够获得较好的视野，对纵隔各区组以及肺血管和淋巴结的显示更加清楚，能够在不撑开肋骨的前提下利用肋间隙的宽度来完成器械入腔，能够明显减轻患者术后的疼痛，同时，患者恢复较快，并且能够减少并发症，比如术后肺不张等。胸腔镜近距离观察的放大作用和不同视角的显示，在对于重要结构周围淋巴结的清扫时，相对于开胸手术有较大的优势。这点是开胸手术，特别是小切口所无法比拟的。如对于右侧上纵隔淋巴结，胸腔镜可以达到奇静脉弓后方，而双侧中下纵隔清扫，胸腔镜能够贴近隆突尖，使得彻底清扫更为容易[7-8]。全胸腔镜下行周围型肺癌根治术，全部采用腔镜器械切除肺叶，胸腔镜视野良好，可以充分暴露肺门、胸膜顶至膈肌的整个胸腔和纵隔周围的结构，在清扫淋巴结时能更加彻底，而且精细的手术器械使淋巴结清扫比开胸手术更安全[9]。本研究结果提示，与对照组比较，胸腔镜组患者术后引流以及并发症的发生率、术后住院时间等指标均降低，且均有统计学差异；而两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数和阳性淋巴结数比较无统计学差异。

综上所述，VATS肺癌根治术可以达到等同于开胸手术纵隔淋巴结清扫效果，而相关并发症发生率均低于常规开胸手术。对于周围型肺癌患者，VATS是一种安全、有效、创伤小并能够达到根治目的的手术选择。

[1]许胜水,段明科,吴艺根,等．单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌14例临床分析[J]．临床肺科杂志,2011,16(1):80-81．

[2]柴立勋,孙克林．电视辅助胸腔镜在胸部肿瘤外科的应用[J]．中国肺癌杂志,2006,9(2):201-202．

[3]Nicastri D G,Wisnivesky J P,Litle V R,et al．Thoracoscopic lobectomy:report on safety,discharge independence,pain,and chemotherapy tolerance[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135 (3):642-647．

[4]Thomas P,Doddoli C,Yena S,et al．VATS is an adequate oncological operation for stage I non small cell lung cancer[J]．Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(6):1094-1099．

[5]Henschke C I,Wisnivesky J P,Yan kelevitz D F,et al．Small stage I cancers of the lung:genuineness and curability[J]．Lung Cancer,2003,39(3):327-330．

[6]丘平,王正,林少霖,等．电视辅助胸腔镜与传统开胸肺叶切除术治疗肺癌的效果比较[J]．新医学,2011,42(4):219-220．

[7]万志渝,殷君太,何东权,等．胸腔镜加小切口肺癌根治术的探讨[J]．四川医学,2011,32(5):747-748．

[8]罗宜人,王耀鹏,王明钊,等．临床Ⅰ期非小细胞肺癌电视胸腔镜肺叶切除术中淋巴结清扫的对照研究[J]．中国微创外科杂志,2011,11(1): 73-75．

[9]钟承华,张剑辉,林善文,等．全电视胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫的应用研究[J]．赣南医学院学报,2011,31(3):382-383．

Radical resection and lymphadenectomy for patients with lung cancer:thoracoscopic versus open thoracotomy

Objective To compare the efficacy of video-assisted thoracoscopic resection with open thoracotomy in treatment of lung cancer．MethodsFive hundred patients with lung cancer were admitted in hospital from 2009 January to 2013 October,among whom 300 patients were treated with video-assisted thoracoscopic resection and lymphadenectomy(thorascopic group)and another 200 underwent conventional open thoracotomy(control group)．The clinical results were compared between two groups．ResultsOperations were successfully completed in all patients;no patients in thoracoscopic group were conversed to open thoracotomy．There were no significant differences in number of dissected lymph nodes and positive rate of removed nodes．The intraoperative drainage time,postoperative drainage volume,postoperative hospitalization time,complication rate in thorascopic group were lower than those of control group(P＜0．05)．ConclusionVideo-assisted thoracoscopic resection has less trauma,short postoperative recovery time and thorough dissection of lymph nodes;it can be widely applied for treatment of lung cancer．

Thoracoscopic Resection of lung cancerLymph node dissection最近20年来，全胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）获得了巨大的进步，已经成为胸外科微创手术方式之一，主要优点是恢复快、创伤小等，在非小细胞肺癌的手术治疗中疗效良好[1-2]。笔者总结了本院2011-07—2013-10行全胸腔镜下肺癌根治术的周围型肺癌患者的临床资料，并和2009-01—2011-06行常规开胸肺癌根治术的周围型肺癌患者进行对比研究，现报道如下。