超声动态评价强化治疗对2型糖尿病患者亚临床动脉粥样硬化的价值

2014-04-13胡瑛陈剑高欢欢历竟唐丽燕谢琳媛牟芸杨云梅郑哲岚

浙江医学 2014年13期

胡瑛陈剑高欢欢历竟唐丽燕谢琳媛牟芸杨云梅郑哲岚

●论著

胡瑛陈剑高欢欢历竟唐丽燕谢琳媛牟芸杨云梅郑哲岚

目的超声动态评价强化治疗对初诊2型糖尿病（T2DM）患者亚临床动脉粥样硬化（AS）的价值。方法随访135例T2DM患者3年，根据入组时间分为强化治疗组(75例)和常规治疗组（60例）。观察干预3年后两组患者的代谢控制情况及颈总动脉（CCA）、髂总动脉（CIA）、股总动脉（CFA）内膜-中层厚度（IMT）和AS斑块的变化情况。结果强化治疗组的各动脉内膜-中层增厚率均低于常规治疗组，均有统计学差异（均P＜0．05）。比较两组患者斑块分布情况，干预1年后和2年后强化治疗组股动脉斑块好转率高于常规治疗组（χ2=5．49、8．39，均P＜0．05），其余指标好转率均无统计学差异（均P＞0．05）。结论强化治疗后T2DM患者CCA、CIA及CFA内膜-中层增厚明显减少，但对血管内已形成的AS斑块改善不明显。高频超声可作为首选观察随访手段。

糖尿病，2型动脉内膜-中层厚度动脉粥样硬化，亚临床强化治疗

中等以上动脉的动脉粥样硬化（AS）是2型糖尿病（T2DM）的主要并发症之一，主要累及心、脑、肾及周围血管等，是患者致死、致残的主要原因。但AS病变早期往往无症状，仅表现为大血管内膜-中层厚度（IMT）增加和/或血管内AS斑块形成，是亚临床AS的重要表现之一[1]。有研究发现颈动脉IMT可作为AS亚临床表现的标记，用于预测和评估初诊T2DM患者的慢性血管并发症，颈总动脉IMT增加常预示心血管、脑血管及外周血管疾病的发生[2-4]。本研究通过无创高分辨彩色超声仪对T2DM患者进行颈总动脉（CCA）、髂总动脉（CIA）和股总动脉（CFA）IMT及血管内AS斑块的检测，旨在观察长期强化治疗能否延缓大血管病变的进程，探寻大血管病变发生、发展的危险因素，为临床提供T2DM早期强化治疗的科学依据。

1 对象和方法

1.1 对象选取2009-05—2010-05本院门诊就诊的T2DM患者150例，其中男79例，女71例；年龄35～70岁，平均（56±12）岁。纳入标准：（1）T2DM的诊断依据WHO 1999年的T2DM诊断标准；（2）诊断≤1年的T2DM患者，饮食控制和/或治疗方案稳定≥2周；（3）体重指数（BMI）19～35kg/m2；（4）经超声测定动脉IMT在界定范围之内；（5）半年内无酮症或其他应激情况；（6）停用胰岛素增敏剂、维生素E及复方丹参片，并有4周的洗脱期；（7）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）其它类型的糖尿病患者；（2）确诊糖尿病＞1年者；（3）确诊时已合并心、脑、肾及外周血管疾病；（4）肝、肾功能不良者（血肌酐＞正常上限1.2倍，ALT＞正常上限2.0倍）；（5）妊娠期或哺乳期妇女，育龄妇女未采取避孕措施者；（6）进展性的致命性疾病。

150例患者按照入组时间顺序分为常规治疗组（2009-05—10入组）和强化治疗组（2009-11—2010-05入组），其中常规治疗组70例，强化治疗组80例。常规治疗组动脉IMT随机，强化治疗组动脉IMT≥1.0mm和/或出现斑块。完成 3年随访的患者共 135例（90.00%），其中常规治疗组60例，强化治疗组75例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法常规治疗组门诊常规治疗，不设定强化控制标准，每半年复查血糖、血压及血脂，每年复查动脉IMT及AS斑块情况。强化治疗组干预方式有改善生活方式，包括控制饮食、锻炼、戒烟、戒酒等，每3个月复查血糖、血压及血脂，每年复查动脉IMT及AS斑块情况。对未达标者根据具体情况调整治疗方案，直至血压、血糖及血脂达到治疗标准。强化治疗所用药物：（1）控制血糖：二甲双胍、格列吡嗪、格列喹酮；（2）控制血压：硝苯地平缓释片、缬沙坦胶囊；（3）控制血脂：阿托伐他汀钙片。强化控制标准：空腹血糖（FBG）＜7.00mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.00%，收缩压（SBP）≤130mmHg，舒张压（DBP）≤85mmHg，TG≤1.69mmol/L，TC≤4.68mmol/ L，LDL-C≤2.60mmol/L。

1.2.2 临床指标测定包括年龄、身高、BMI、坐位血压等；采静脉血测FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C。

1.2.3 动脉IMT及斑块测定采用Sequoia 512彩超仪，探头频率9～14MHz，以右侧CCA、CIA和CFA为探查部位。测量指标：（1）血管后壁IMT：于颈动脉球部近端1.0cm处的后壁测CCA-IMT（见图1）；于腹主动脉分叉远端1.0cm处的后壁测CIA-IMT；于股动脉分叉近端1.0cm处的后壁测CFA-IMT。（2）AS斑块的检测：用二维和彩色多普勒超声测得IMT不均匀增厚≥1.3mm，并局限性向腔内突出，回声不均匀增高[5]（见图2）。检测到斑块的各动脉，均记为阳性动脉。亚临床AS判断标准：按陈小燕等[6]的报道，动脉IMT≥1.0mm和/或出现斑块，且无心、脑、肾及外周血管病变的临床表现。

图2 CFA可见AS斑块形成

1.3 统计学处理采用SPSS 12.0统计软件。对符合正态分布的计量资料采用表示，不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数间距（Qrange）表示。正态分布的计量资料组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料组间比较采用非参数检验。计数资料采用构成比形式表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。非正态分布数据的比较用秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者干预前各指标比较

2.1.1 两组患者干预前临床资料比较干预前，除了强化治疗组患者年龄高于常规治疗组，而HbA1c低于常规治疗组外（均P＜0.05），两组间LDL-C、CCA-IMT、CFA-IMT、CIA-IMT比较也有统计学差异（均P＜0.01），其他临床资料均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

2.1.2 两组患者干预前AS斑块分布情况比较强化治疗组CCA斑块阳性率41.82%，而常规治疗组斑块阳性率28.00%；强化治疗组CFA斑块阳性率51.82%，而常规治疗组为33.00%；强化治疗组CIA斑块阳性率48.18%，而常规治疗组为22.00%，比较均有统计学差异（χ2=4.38、7.57、15.64，均P＜0.05）。

2.1.3 两组患者干预前血糖、血脂、血压达标情况强化治疗组患者的LDL-C达标率低于常规治疗组（χ2= 9.29，P＜0.01），余指标达标率组间均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 两组患者干预后各项指标的比较见表2。

2.2.1 两组患者干预3年后各生化指标达标情况干预1年后，两组患者间各指标达标情况均无统计学差异（均P＞0.05）。干预2年后，强化治疗组的HbA1c达标率低于常规治疗组（χ2=4.91，P＜0.05）；而TG、TC达标率高于常规治疗组（χ2=4.69、5.29，均P＜0.05），余指标达标率均无统计学差异（均P＞0.05）。干预3年后，强化治疗组与常规治疗组间的各指标达标情况均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2.2 两组患者干预3年后亚临床AS的动态变化情况

2.2.2.1 两组患者干预后每年动脉IMT的变化情况由于强化治疗组和常规治疗组的动脉IMT基础分布存在差异，故根据公式计算各年血管IMT增厚率进行两组间比较。公式为：n年后增厚率=（n年后IMT-基础IMT）/基础IMT×100%；采用符号秩和法比较各组内增厚率是否等于0，采用非参法比较两组患者在每年干预后的动脉IMT增厚率。强化治疗组随访1年和2年的CFA-IMT减少,常规治疗组的IMT增加。强化治疗组的各IMT增厚率均低于常规治疗组，均有统计学差异（均P＜0.05），见表3。

表1 两组患者干预前临床资料比较

表2 两组患者干预后各项代谢指标的比较

2.2.2.2 两组患者干预后血管内斑块分布情况动脉斑块状况赋值情况为：1=无斑块，2=有斑块。每个观察对象的动脉斑块分布变化情况=n年后的斑块状况-基础斑块状况，若值为-1即从有斑块到无斑块，为好转；若值为0即保持不变；若值为1即从无斑块到有斑块，为恶化。比较两组患者斑块分布情况，干预1年后和2年后强化治疗组股动脉斑块好转率均高于常规治疗组（χ2=5.49、8.39，均P＜0.05），其余指标好转率均无统计学差异（均P＞0.05）。

3 讨论

DM患者的主要死亡原因之一是大血管并发症，AS是大血管病变的基本病理改变。亚临床AS是病变的早期阶段，进行多因素干预可能延缓疾病的进程，有效减少心脑血管事件的发生[7]。

研究显示患者的年龄、BMI与颈动脉IMT的增厚相关，Guvener等[8]提出患者的年龄和BMI是颈动脉IMT增厚的主要危险因素。本研究中强化治疗组均为亚临床AS的患者，年龄高于常规治疗组，说明老年患者亚临床AS罹患率更高。英国研究者发现，糖尿病大血管病变与血压、HbA1c、HDL-C、LDL-C及吸烟等危险因素有关[9]。本研究提示LDL-C可能在初发DM患者的亚临床AS发生过程中起着关键性作用，强化治疗对患者血脂的改善可能好于血糖。

本研究显示，强化治疗组随访3年的各动脉IMT增厚率均低于常规治疗组，均有统计学差异，但对血管内形成的AS斑块影响不明显，说明对于延缓T2DM患者的颈、髂及股动脉IMT增厚，强化治疗有明显的优势，但仅限于AS的早期。国外UKPDS[10]研究表明接受强化治疗的患者微血管并发症的风险比常规治疗组降低25.00%，但对大血管并发症的效果不明显。

以往的研究多集中在CCA-IMT上，本研究的结果发现强化治疗组中CFA-IMT对治疗的敏感性更高，因此在评价T2DM患者是否存在亚临床AS及监测其进展情况时，结合2个或2个以上大血管情况可获得更全面的评价。但CFA的亚临床AS对心脑血管终点事件发生率预测的敏感性是否高于CCA，尚需大样本、长时间的观察。

对于血管疾病的诊断，数字减影血管造影（DSA）是传统诊断方法，但其具有创伤性。近年来，随着诊断技术的不断进步又出现了超声、CT、MRI的方法。其中，MRI动态增强扫描可以作为临床早期检测AS及评价AS斑块易损性的无创性影像学检查方法，但其研究目前大部分停留在动物实验阶段。CT血管成像（CTA）是近年来发展起来的一种新的诊断技术，具有更加强大的扫描功能，能够较好的诊断血管疾病，但其有放射性，不利于反复对照观察。

总之，高频超声能清晰显示和评估动脉的结构和病变，操作简便，经济实用，可重复性强，它不仅为早期发现、预防和治疗DM患者亚临床AS提供依据，还可作为监测和评估干预治疗效果的指标，是检测T2DM患者慢性血管并发症的一种首选方法。

表3 两组患者各动脉IMT较基础变化率分布情况（%）

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Subclinical atherosclerosis evaluated by high resolution ultrasonography in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus un-dergoing intensive treatment

Objective To investigate the efficacy of intensive treatment on subclinical atherosclerosis evaluated by high resolution ultrasonography(US)in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus(T2DM)．MethodsOne hundred and thirty five incipient T2DM patients were allocated into two groups and followed for 3 years:75 cases received intensive treatment and 60 cases received conventional treatment．Noninvasive high resolution B mode ultrasonography was used to measure the intima-medial thickness(IMT)and atherosclerotic plaques of common carotid artery(CCA),common iliac artery(CIA)and common femoral artery(CFA)in all subjects．Dynamic changes in all metabolic indicators were measured．ResultsThe increased IMT rates of CCA,CIA and CFA in intensive treatment group was lower than that in conventional treatment group(P＜0．05)．The improvement rate of CFA plaque in intensive therapy group was higher than that in conventional treatment group 1 and 2 years after treatment(χ2=5．49,P＜0．05 and χ2=8．39,P＜0．05,respectively)．There were no significant differences in remaining indicators between two groups．ConclusionIntensive treatment can control IMT of arteries,but not atherosclerotic plaques in T2DM patients．High-frequency ultrasonography can be used as effective means for follow-up observation．

Diabetes mellitus,type 2 Intima-media thickness of arteries Atherosclerosis,subclinicalIntensive control