高通量透析对维持性血液透析患者钙磷代谢及血脂的影响

邵玲就 刘琦

●临床研究

高通量透析对维持性血液透析患者钙磷代谢及血脂的影响

邵玲就 刘琦

目的 观察高通量与常规透析对维持性血液透析（MHD）患者钙磷代谢、甲状旁腺激素及血脂的影响，探讨高通量透析的临床效果。 方法 选取40例MHD患者，按随机数字表法分为常规透析组（HD组）和高通量透析组（HFHD组），分别采集第1天和治疗3个月后透析前血标本，检测血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平。 结果 HFHD组治疗3个月后血磷、PTH、TG、LDL水平较治疗前下降，HDL水平较治疗前升高，差异均有统计学意义（均P＜0．05）；与HD组治疗后比较，血磷、PTH和TG明显下降，HDL升高，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。HD组各项指标与治疗前的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。 结论 与常规透析相比，HFHD更能降低MHD患者血磷、PTH、TG和LDL，提高患者生存率。

高通量透析 钙磷代谢 脂代谢紊乱

随着医疗体系的完善、血液净化技术的发展，维持性血液透析（MHD）患者的数量逐年增加，如何延长患者生命，改善生活质量，是医护人员必须面对的问题。随着高通量透析器的广泛应用，高通量血液透析（HFHD）清除中、大分子的能力明显高于常规低通量透析。笔者比较两种血液透析方式对患者钙磷代谢、甲状旁腺激素、血脂的影响，探讨HFHD的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012-10—2013-02在我院行MHD治疗1年及以上的患者40例，男31例，女9例，年龄33～87（57.03±12.58）岁。原发病包括：糖尿病16例，慢性肾小球肾炎11例，高血压肾病5例，梗阻性肾病2例，多囊肾3例，慢性间质性肾炎3例。所有患者近期透析情况稳定，无感染、发热，无活动性自身免疫性疾病，近期未使用激素、细胞毒药物和降脂药物。所有患者均知情同意后，按随机数字表法分成HFHD组和常规透析（HD）组，两组患者年龄、性别、原发病的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者研究开始前均使用常规低通量透析器（fresenius F7聚砜膜），表面积1.6m2，超滤系数16ml/（h·mmHg），透析器均单次使用，为Fresenins Mediacal Care 4008B（德国费森尤斯公司）和GAMBROAK96（德国金宝公司），透析2～3次/周，4h/次，使用碳酸氢钠透析液；血流量200～300ml/min，透析液流量500 ml/min。研究开始后，HD组同研究前，HFHD组改用FX60空心纤维血液透析器，有效膜面积为1.4m2，超滤系数为46ml/（h·mmHg），透析液加装（DIASAFE）透析滤过器变为超纯透析液，其内毒素检测结果＜1.0EU/ ml，细菌培养未见细菌生长，其余同研究前。两组患者在该过程中其他治疗如降压药、促红细胞生成素、铁剂、活性维生素D、抗凝剂的使用等保持不变。

1.3 观察指标 两组患者分别采集第1天和治疗3个月后透析前血标本，检测血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）、血甘油三酯（TG）、总胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血钙、血磷和PTH的比较 两组患者治疗前血钙、血磷和PTH水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗3个月后，两组患者血磷和PTH水平的差异有统计学意义（P＜0.05）；HD组血钙、血磷和PTH水平与治疗前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），HFHD组血钙水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），血磷和PTH水平的差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者治疗前后血钙、血磷和PTH的比较

2.2 两组患者治疗前后血脂代谢的比较 两组患者治疗前CHOL、TG、HDL、LDL水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗3个月后，HD组CHOL、TG、HDL、LDL水平与治疗前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；HFHD组CHOL水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），而TG、LDL水平较治疗前下降，而HDL水平较治疗前升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者治疗3个月后CHOL、LDL水平的差异无统计学意义（P＞0.05），而TG较HD组低，HDL升高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者治疗前后CHOL、TG、HDL、LDL的比较

3 讨论

HFHD由于其透析膜较普通透析膜薄、孔径大、生物相容性好，具有较高的扩散性能、水力通透性和吸附性，主要通过吸附、对流及弥散方式清除物质。透析器吸附是清除中大分子溶质的一种重要方式，吸附量及吸附蛋白种类与透析膜的材料、结构和疏水性有关；对流方式清除溶质，与膜孔径、溶质分子量及水清除量有关[1]；弥散清除溶质主要与膜的厚度、孔径、透析液两侧溶质梯度差及物质分子量大小，形状有关。HFHD对一些中、大分子的清除能力显著优于普通透析。Delmez等[2]、Port等[3]对MHD患者的临床研究表明，HFHD有降低MHD患者脑血管意外和心血管事件的可能性。

MHD患者常合并不同程度的钙磷代谢紊乱。高磷血症可引起继发性甲状旁腺功能亢进，肾性骨营养不良，血管异位钙化。流行病学调查表明，终末期肾病透析患者约50%有不同程度的心脑血管疾病；在透析患者死亡病例中，因心脑血管事件所致者约占50%。钙磷乘积升高可引起心血管钙化，加重心脑血管事件发生风险。同时高磷血症也是心脑血管疾病发生、发展的独立危险因素。血磷每升高0.3229mmol/L，急性心肌梗死的危险性增加35%[4]。而即使没有肾衰竭，冠脉钙化也是导致冠心病的潜在风险[5]。另外，有研究表明，心脏瓣膜的钙化也与钙磷代谢紊乱相关[6]。高磷血症导致血管钙化的机制有：通过抑制蛋白/AXL/PI3K/Akt通路（细胞生存途径）诱导血管平滑肌细胞凋亡和钙化；促进血管壁细胞的体外钙化，通过Ⅲ型钠依赖性磷酸共转运体刺激成骨细胞分化[7]。本研究表明，HFHD能更好的降低透析患者血磷水平及PTH。

终末期肾衰竭患者多伴有脂质代谢的异常，多表现为高TG血症，而脂代谢紊乱与心脑血管事件的发生具有相关性，是动脉粥样硬化的重要危险因素。Peter等[8]研究表明，选择不同的透析膜，提供了一个改善患者脂代谢紊乱的机会，而无明显的不良反应，也不受依从性影响。

导致脂代谢紊乱的机制可能的原因有：通常TG在水解酶脂蛋白酶的作用下，分解产生HDL及其他代谢产物。而MHD患者由于尿毒症毒素对脂蛋白酯酶活性的抑制；透析中使用普通肝素消耗蛋白酯酶；透析膜的生物不相容性也造成脂蛋白酯酶抑制剂的产生。Otsubo等[9]证实患者TG降低是由于高通量透析后游离脂肪酸和脂酶活性升高，提示HFHD降低TG的机制是因为清除了中分子的脂蛋白脂酶的抑制剂以及载脂蛋白CⅢ，而脂蛋白酯酶活性辅助因子载脂蛋白CⅡ无变化。同时HFHD对中大分子物质的清除作用，加强了对脂蛋白等大、中分子的清除。而透析膜的生物相容性好，也减少了脂蛋白酯酶抑制物的产生。

总之，高通量透析可以改善尿毒症、并行MHD治疗患者的钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、脂质代谢，对改善患者生活质量及预后，减少其心血管并发症有着积极的作用。

[1]季大玺．高通量血液透析的可能益处[J]．中国血液净化,2005,4(7)：349．

[2]Delmez J A,Yan G,Bailey J,et al．Cerebrovascular disease in maintenance hemodialysis patients：results of the HEMO Study[J]．Am J Kidney Dis,2006,47(1)：131-138．

[3]Port F K,Wolfe R A,Hulbert-Shearon T E,et al．Mortality risk by hemodialyzer reuse practice and dialyzer membrane characteristics：results from the USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study [J]．Am J Kidney Dis,2001,37(2)：276-286．

[4]Mohlenkamp S,Moebus S,S chmermund A,et al．Assessment of the natural history of coronary artery calcification and identification of its determinants．Rationale of the 2nd part of the heinzNix of Recall Study[J]．Herz,2007,32(2)：108-120．

[5]Thompson G R,Naumova R,Sidhu P,et al．Predicting coronary artery diease[J]．Lancet,1994,343(8898)：670-671．

[6] Macher E R,Young G,Smyth-Wslsh B,et al．Aortic and mitral valve calcification in patients with end-stage renal diease[J]．Lancet,1987,2(8564)：875-877．

[7]Shioi A,Nishizawa Y．Roles of hyperphosphatemia in vascular calcification[J]．Clin Calcium,2009,19(2)：180-185．

[8] Blankestijn P J,Vos P F,Rabelink T J,et al．High-Flux Dialysis Membranes Improve Lipid Profile in Chronic Hemodialysis Patient [J]．J Am Soc Nephrol,1995,5(9)：1703-1708．

[9]Otsubo Y,Uchiday,Yasumoto Y,et al．ApoC III is a potent factor on lipid abnormalities in hemodi-alysis patients[J]．J Am Soc Nephrol,1993,4(3)：375．

Comparison of high flux hemodialysis with conventional hemodialysis for patients with maintenance hemodialysis

ObjectiveTo compare the effect of high flux hemodialysis(HFHD)with conventional hemodialysis(HD)for patients with maintenance hemodialysis(MHD)．Methods Forty MHD patients were randomly divided into conventional hemodialysis group(HD group)and high flux hemodialysis group(HFHD group)．Blood samples were collected at d1 of hemodialysis and 3 months after treatment,serum calcium,phosphate,parathyroid hormone(PTH),triglyceride(TG),total cholesterol(CHOL),high density lipoprotein(HDL)and low density lipoprotein(LDL)were measured．Results In group HFHD,serum phosphate,PTH,TG, LDL levels 3 months after treatment were decreased and HDL levels were increased than those before treatment(all P＜0．05); and the serum phosphate,PTH and TG levels were lower and HDL levels were higher than those in HD group after treatment(P＜0．05)．However,there were no significant differences of above indexes in group HD before and after treatment(P＞0．05)．Conclusion Compared with the conventional dialysis,HFHD can reduce serum phosphate,PTH,TG and LDL more significantly for MHD patients．

High flux hemodialysis Calcium and phosphorus metabolism Lipid disorders

2013-12-23）

（本文编辑：严玮雯）

325000 温州市中心医院肾内科

邵玲就，E-mail：627117301@qq.com