基层医院多重耐药革兰阴性杆菌血行感染对患者住院结局的影响

胡国强 沈立荣 江诗蓓 陈威 王中英

基层医院多重耐药革兰阴性杆菌血行感染对患者住院结局的影响

胡国强 沈立荣 江诗蓓 陈威 王中英

目的 探讨多重耐药（MDR）革兰阴性杆菌血行感染与患者住院结局的相关性。方法 回顾分析2011-01—2012-12共254例革兰阴性杆菌血行感染的患者，其中89例为MDR革兰阴性杆菌感染。通过对比感染MDR革兰阴性杆菌和感染非MDR革兰阴性杆菌患者的住院时间、住院费用、ICU住院时间等住院结局相关事件，分析MDR革兰阴性杆菌血行感染与患者住院结局的相关性。结果 （1）感染MDR革兰阴性杆菌患者约占所有患者的35．0%；（2）在感染MDR革兰阴性杆菌的患者中，入院前使用抗生素治疗、合并腹部手术患者比例较高（均P＜0．01），不恰当使用初始经验性抗生素比例较高（P＜0．01），入住ICU的比例更高（P＜0．05）；（3）感染MDR革兰阴性杆菌的患者具有较高的30d病死率和较长的ICU住院时间，且抗生素治疗费用明显高于感染非MDR患者（均P＜0．05）；（4）多因素回归分析显示，感染MDR革兰阴性杆菌是患者院内死亡（OR=1．88，95%CI=1．43～8．33，P=0．022）、较高抗生素治疗费用的独立因素（OR=1．54，95%CI=1．11～4．55，P=0．034）。结论 院内感染MDR革兰阴性杆菌使住院患者的病死率升高，增加了患者的住院费用，对患者的住院结局具有不良影响。

重症监护室 多重耐药 革兰阴性杆菌 血行感染

近年来，国内外报道院内感染所分离的革兰阴性杆菌的耐药率明显升高[1-2]。多重耐药（multi-drug resistant，MDR）细菌感染极易导致初始抗生素治疗不当和延迟，从而影响患者的预后[3]。本研究分析了基层医院患者血行感染MDR革兰阴性杆菌的相关危险因素及对患者预后和治疗费用的影响，以期对临床治疗提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料 长兴县中医院和长兴县人民医院2011-01—2012-12院内感染患者共254例，收集以上患者的血培养标本中分离的革兰阴性杆菌共254株，其中长兴县中医院148株，长兴县人民医院106株。同一患者的同种菌株视为同一菌株，不重复计数。

1.2 菌株分离与鉴定 患者血培养标本的接种和病原菌分离鉴定严格按照临床检验操作规程并参考文献[4]进行。菌株鉴定采用Vitek32鉴定系统，药敏试验采用K-B法，M-H琼脂和抗菌药物药敏纸片为英国Oxoid公司产品。药敏结果的判定按照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2010年版的标准判读[5]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC 700603和铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购自卫生部临床检验中心。

1.3 MDR细菌的判定 对3种以上不同种类抗菌药物耐药的细菌即判定为MDR细菌。

1.4 数据记录及提取 根据分离细菌的情况将患者分为MDR组（89例）和非MDR组（165例）。本研究主要比较MDR革兰阴性杆菌血行感染对患者病死率、住院时间、住院费用及抗生素治疗费用的影响。所有患者需收集以下资料：（1）人口学资料：包括性别、年龄；（2）感染相关的症状和体征；（3）实验室检查结果；（4）患者基础疾病及既往病史：主要包括一些影响免疫功能的疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压等，既往病史包括既往肿瘤病史，脑中风病史及慢性肾功能不全病史等；（5）近期抗生素使用情况及具体治疗方案；（6）目前抗感染治疗措施：包括具体治疗方案及疗程；（7）治疗结果：包括抗感染结束时和30d后的疗效判断，疗效评价分为临床和微生物疗效评价；（8）患者本次ICU住院总费用及抗生素治疗费用；（9）住院30d时的患者结局；（10）ICU住院时间及总住院时间。1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料先行正态分布检验，符合正态分布的以表示，不符合正态分布的资料以中位数和四分位数间距（IQR）表示；正态分布的计量资料的组间比较采用独立样本t检验，非正态分布连续资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。为进一步评估MDR革兰阴性杆菌血行感染对患者病死率等结局的影响，构建二分类多因素回归模型，记录OR值及95%CI。

2 结果

2.1 患者标本细菌分离及耐药情况 254株致病菌中主要为大肠埃希菌（105株）、肺炎克雷伯菌（51株）、鲍曼不动杆菌（38株）、铜绿假单胞菌（10株）、洋葱伯克霍尔德菌（9株）和阴沟肠杆菌（7株），其他革兰阴性杆菌共34株。其中符合MDR的89株（35.0%）。

2.2 两组患者一般资料比较 MDR组患者住院前使用过抗生素比例、合并腹部手术比例显著高于非MDR组（均P＜0.01），而初始经验性抗生素恰当的比例MDR组显著低于非MDR组（P＜0.01）。合并MDR革兰阴性杆菌血行感染的患者多曾收住ICU治疗（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

2.3 两组患者治疗结局比较 两组患者抗生素治疗时间相似，但MDR组患者30d病死率显著高于非MDR组（P＜0.05），MDR组患者中位ICU住院时间及中位抗生素治疗费用显著高于非MDR组（均P＜0.01），见表2。

表2 两组患者治疗结局比较

2.4 MDR革兰阴性杆菌感染对患者住院结局影响的多因素回归分析 所有患者中位住院时间、中位住院费用及中位抗生素治疗费用分别为22d，66 176元及8 690元。将住院时间、住院费用及抗生素治疗费用以≥中位数和＜中位数为界限划分，构建二分类多因素回归模型，回归模型中校正了患者年龄、性别、是否合并脓毒血症、72h前是否使用抗生素及所用抗生素是否恰当，以及患者基础疾病、是否收治ICU、是否有侵入性操作、是否合并高危腹部外科手术等因素。回归分析显示，MDR革兰阴性杆菌血行感染是患者院内死亡（OR= 1.88，95%CI=1.43～8.33，P=0.022）及较高抗生素治疗费用（OR=1.54，95%CI=1.11～4.55，P=0.034）的独立危险因素，见表3。

表3 MDR革兰阴性杆菌血行感染与患者结局的多因素回归分析结果

3 讨论

MDR细菌大多为条件致病菌，其中革兰阴性杆菌占较大比例[1]。常见的MDR革兰阴性杆菌包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌及MDR/泛耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，这些耐药菌已成为目前医院感染的重要病原菌。2011年中国CHINET细菌耐药监测发现大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌中产ESBLs株比例分别为50.7%和38.5%；而不动杆菌属细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为60.4%和61.4%[1]。可见，细菌耐药的形势越来越严峻。

MDR细菌感染的增加对临床上抗生素的正确选择是一个严峻的挑战，尤其是经验性初始治疗抗生素的选择。MDR细菌感染极易导致初始抗生素治疗不当和延迟，导致患者反复感染、迁延不愈，从而影响患者预后，但目前国内尚无MDR革兰阴性杆菌血行感染对患者预后影响的研究报道。本研究发现，MDR组初始抗生素治疗方案恰当的比例仅为58.3%，显著低于非MDR组的91.1%。文献报道，与敏感革兰阴性杆菌感染相比，医院内MDR革兰阴性杆菌感染导致患者总住院费用和住院时间分别上升29.3%和23.8%[6]，本研究也提示MDR组抗生素治疗费用显著高于非MDR组，与文献报道一致。此外，本研究还发现MDR组患者的总体病死率明显高于非MDR组，分别为25.8%和15.2%；而中位ICU住院时间为12.0d，显著长于非MDR组的7.5d，这点与国外报道中MDR革兰阴性杆菌引起的血行感染患者病死率增加15.0%，ICU住院时间增加近6.0d也比较接近[7]。即使在校正患者年龄，基础情况等其他混杂因素以后，住院患者合并MDR革兰阴性杆菌血行感染也是患者高抗生素治疗费用和院内死亡的独立危险因素。

MDR引起的医院感染是评价医院预防控制措施和合理应用抗菌药物的一项重要卫生学指标，本研究表明院内合并MDR革兰阴性杆菌血行感染显著增加患者住院费用和死亡风险。因此，基层医院需通过加强抗菌药物使用监管、降低院内感染等方式减少细菌耐药发生。同时对于易发生MDR的高危患者，临床医师应根据病情及本区域耐药菌的流行病学，尽早选择合适的抗生素，是改善患者预后的关键。

[1]胡付品,朱德妹,汪复,等．2011年中国CHINET细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志,2012,12(5):321-329．

[2]Gaynes R,Edwards J R．National Nosocomial Infections Surveillance System．Overview of nosocomial infections caused by gram-negative bacilli[J]．Clin Infect Dis,2005,41(6):848-854．

[3]Shorr A F．Review of studies of the impact of Gram-negative bacterial resistance on outcomes in the intensive care unit[J]．Crit Care Med,2009,37(4):1463-1469．

[4]高伟,王鹏,童向民,等．骨科患者伤口感染病原菌的分布及耐药性[J]．中华临床感染病杂志,2013,6(2):104-107．

[5]CLSI．M100-S20 Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;twentieth informational supplement[Z]．Wayne, PA:Clinical and Laboratory Standards Institute,2010．

[6]Mauldin P D,Salgado C D,Hansen I S,et al．Attributable hospital cost and length of stay associated with health care-associated infections caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria [J]．Antimicrob Agents Chemother,2010,54(1):109-115．

[7]Sostarich A M,Zolldann D,Haefner H,et al．Impact of multiresistance of gram-negative bacteria in bloodstream infection on mortality rates and length of stay[J]．Infection,2008,36(1):31-35．

Impact of multi-drug resistant gram-negative bacilli bloodstream infection on outcome of patients

Objective To investigate the impact of bloodstream infections caused by multi-drug resistant gram-negative (GN)bacilli on the outcome of patients．Methods The clinical data of 254 patients infected by gram-negative bacilli admitted from January 2011 to December 2012 were analyzed retrospectively,including 89 patients infected with multi-drug resistant (MDR)gram-negative bacilli．The outcome events of patients infected with MDR GN bacilli and those with non-MDR GN bacilli were compared by t-test and multivariate regression analysis． Results The rates of previous antibiotic use and abdominal surgery,irrational antibiotic use and admission to ICU in patients with MDR bacilli infection were higher than those in patients with non-MDR bacilli infection (P＜0．01 or 0．05)．Patients infected with MDR bacteria had higher 30-d mortality rate,longer ICU stay,and higher cost of antibiotics treatment compared to those infected with non-MDR bacilli(all P＜0．05)．Multivariate regression analysis indicated that infection caused by MDR bacilli was an independent risk factor for hospital mortality(OR=1．88,95% CI=1．43～8．33,P=0．022)and high antibiotics treatment costs(OR=1．54,95%CI=1．11～4．55,P=0．034)．Conclusion Patients infected with multi-drug resistant gram-negative bacilli are associated with higher negative outcome compared to those infected with non MDR bacilli．

Intensive care unit(ICU) Multi-drug resistantGram-negative bacilliBloodstream infection

2014-04-21）

（本文编辑：胥昀）

313100 湖州，长兴县中医院呼吸与重症医学科（胡国强、沈立荣、江诗蓓、陈威）；长兴县人民医院重症医学科（王中英）

胡国强，E-mail：changxinhgq@163.com