肠内营养支持对老年患者术后营养代谢和肠黏膜通透性的影响

2014-04-13姜正科郑武俊俞晓军朱顺福孙元水

浙江医学 2014年9期

姜正科郑武俊俞晓军朱顺福孙元水

姜正科郑武俊俞晓军朱顺福孙元水

目的评价肠内营养对老年患者腹部手术后营养代谢和肠黏膜通透性的影响。方法将68例老年腹部手术患者按随机数字表法分为肠内营养组（肠内组）35例和肠外营养组（肠外组）33例，分别给予整蛋白型肠内营养和等氮、等热卡的肠外营养，观察并比较两组患者血浆谷氨酰胺、蛋白和累积氮平衡水平、肠黏膜通透性、血浆免疫球蛋白lgG和IgM水平以及感染有关并发症、营养治疗费用等的差异。结果不同营养支持6d后，肠内组血浆谷氨酰胺（422±54）μmol/L、累积6d氮平衡（30．3±24．0）mg/kg，lgG和lgM分别为（12．4±1．9）g/L和（1450±760）mg/L，均高于肠外组（均P＜0．05）；用药前后甘露醇/乳果糖比值的差值为0．036±0．019，高于肠外组的0．013±0．011（P＜0．01）；肠内组发生感染并发症3例，肠外组5例；肠内组的营养治疗费用低于肠外组（P＜0．01）。结论肠内营养能进一步改善患者营养代谢，维护其肠黏膜屏障，减少感染并发症的发生，且更为经济。

肠内营养肠外营养肠黏膜通透性

肠内和肠外营养是老年外科手术后患者常用的支持治疗手段，能明显改善患者的营养状况，减少并发症。对于不能正常进食的患者，若小肠功能正常，则应首选肠内营养[1]。但肠内营养和肠外营养对患者的营养代谢和肠黏膜通透性的影响如何少见报道。因此，笔者对68例腹部外科术后老年患者分别使用肠内营养和普通标准肠外营养，比较两者对患者营养代谢和肠黏膜通透性的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选择2011-06—2013-06我院行腹部手术的老年患者68例，男33例，女35例，年龄62～88岁，平均（67.7±11.3）岁。排除体重过重或过轻（超过标准体重±15%）、有未能控制的糖尿病和失代偿性甲状腺功能亢进、肝肾功能严重不良（谷丙氨酸氨基转移酶＞60U/ L、总胆红素＞25.7μmol/L、尿素氮＞10.7mmol/L、肌酐＞132.9μmol/L），以及有失血性休克等原因引起生命体征不平稳持续24h以上等情况和术后可早期正常进食的患者。采用随机数字表法分为肠内营养组（肠内组）35例和肠外营养组（肠外组）33例；肠内组男16例，女19例；年龄62～88岁，平均（68.3±11.2）岁；术前体重50～75kg，平均（65.3±11.3）kg；平均体重指数22.8±4.1；结肠癌根治手术14例，胃癌根治手术8例，肝门胆管癌根治手术2例，胰十二指肠切除术1例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术6例，胃大部切除术4例。肠外组男17例，女16例，年龄62～84岁，平均（67.9±10.5）岁；术前体重49～73kg，平均（64.9±10.6）kg；平均体重指数22.4±2.5；结直肠癌根治术15例，胃癌根治术6例，肝门部胆管癌根治手术1例，胰十二指肠切除术1例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术5例，胃大部切除术5例。两组患者性别、年龄、体重以及所患疾病和手术种类等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法肠内组使用软包装液体整蛋白型肠内营养剂力苏（德国费森尤斯公司）,其主要成分为：每100ml制剂中含脂肪3.4g（饱和脂肪酸1.6g、多不饱和脂肪酸1.3g、中链脂肪1.2g），蛋白质3.8g，碳水化合物13.8g，微量元素、维生素和电解质，水84ml，渗透压250mmol/L，按氮0.2g/（kg·d）、热量25kcal/（kg·d）计算用量。肠外组使用20%中/长链脂肪乳注射液（德国费森尤斯公司）及10.36%复方氨基酸（天津氨基酸公司），在超净室配制与肠内组等氮、等热卡的标准肠外营养制剂，热、氮的比值为156∶1，脂肪和葡萄糖的能量各占50%，添加微量元素、维生素和电解质。两组患者手术后第1、2天均予常规静脉输液。术后第3天起肠内组使用肠内营养，肠外组使用肠外营养，术后第3～5天按照患者的耐受性和最终的热量需求适当增加剂量，不足的量通过常规静脉输液补充，即术后第3天（肠内营养第1天）1/3全量；第4天（肠内营养第2天）2/3全量；第5～10天（肠内营养第3～8天）全量。肠内组经管饲（鼻胃管或空肠造瘘管）、肠外组经周围静脉中心静脉置管（PICC）进行。在治疗中每天上午9：00开始施行肠内或肠外营养支持，用蠕动泵和输液泵控制速度，每天营养液的输注时间为16～20h。

1.3 观察指标（1）术后第10天测定血浆谷氨酰胺，使用美国沃特世公司WsterHPLC氨基酸分析仪测定；（2）术后第10天测定血浆前白蛋白、白蛋白和免疫球蛋白（IgG、IgM），使用速率散射法（Array360全自动蛋白测定仪，美国月eckman公司生产及提供试剂）测定；（3）累积6d氮平衡（6d的总入量减去总出量），采用半微量凯氏定氮法测定；（4）术后第10天肠黏膜通透性的评价，使用带脉冲电化学检测器（PAD-HPLC,美国Dionex公司）以高压液相法检测尿中甘露醇和乳果糖进行评价，此项检查在北京协和医院外科营养与代谢实验室完成；同时记录耐受性指标如恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肝肾功能、导管并发症以及与感染有关的并发症和计算营养支持费用。

1.4 统计学处理使用SPSS v19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者营养支持治疗前后营养和肠黏膜通透性指标的变化见表1。

表1 两组患者营养支持治疗前后营养和肠黏膜屏障指标的变化

由表1可见，肠内组血浆谷氨酰胺水平下降幅度显著大于肠外组（P＜0.01）；肠内组前白蛋白和白蛋白水平下降幅度高于肠外组（P＜0.05）。肠内组的肠黏膜通透性下降幅度明显低于与肠外组（P＜0.05）。肠内组获得正氮平衡，两组患者累计6d氮平衡的差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第10天肠内组IgG和IgM水平升高幅度明显大于肠外组（P＜0.05）。

2.2 两组患者并发症及费用的比较肠内组术后并发肺部感染2例，切口感染1例；肠外组分别为3例和2例。肠内组给予肠内营养后出现腹胀5例，腹泻2例，出现在肠内治疗初期，放慢点滴速度或2～3d后可缓解，并能坚持完成治疗；肠外组患者无不适。肠内组和肠外组有关营养的费用分别为（690.0±85.5）元和（1 960.5± 280.5）元，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

老年住院患者营养不良临床上较为常见，国外文献报道约占20%～60%[1]，北京协和医院的调查结果为41.6%[2]。腹部手术创伤可引起机体代谢水平提高，如果术后早期未及时提供外源性的热量，易导致机体增加自身蛋白的分解而加重营养不良[3]，从而增加感染并发症的发生率，延缓伤口愈合，抑制机体免疫功能，延长住院时间和增高病死率。肠外营养能改善老年患者的营养状态，已成为临床常用的支持治疗手段；但是较长时间肠外营养治疗有可能导致肠黏膜萎缩、通透性增强和淤胆等缺点，造成细菌和内毒素的易位，引发败血症，最终可导致多器官衰竭。肠内营养可刺激内脏和肝脏循环，提高黏膜血的流量，防止黏膜酸中毒和通透性紊乱，且费用较低[4]。

常用的肠内营养制剂包括氨基酸型、短肽型和整蛋白型等类型，对于肠功能基本正常腹部手术后的老年患者，整蛋白型肠内营养制剂能满足其营养需求。此外，整蛋白型肠内营养制剂经管饲后，蛋白在小肠分解吸收，其分解产生的谷氨酰胺是肠黏膜细胞的主要能源，能维持肠的正常通透性和绒毛的高度。在手术、创伤等应激状态下，肌肉和肺内的谷氨酰胺加速外流，为肠、免疫细胞和肾脏提供底物，从而造成游离谷氨酰胺浓度显著下降。术后补充整蛋白型的肠内营养制剂或谷氨酰胺，可以升高血谷氨酰胺浓度，从而可维护肠黏膜屏障和改善免疫功能，减少各种感染并发症的发生[5-6]。

本研究结果显示，营养支持6d后，肠内组血浆谷氨酰胺、前白蛋白浓度明显高于肠外组，累积氮6d平衡、甘露醇/乳果糖比值显著优于肠外组，表明肠内组的肠黏膜屏障较为完好。肠内营养能改善机体免疫功能，本资料仅观察了免疫球蛋白，肠内组术后IgG和IgM变化结果明显优于肠外组，差异有统计学意义。肠内组术后发生的感染并发症少于肠外组，可能与不同的营养支持有关；肠内组患者有腹胀和腹泻等不适感觉，短期适应和恒温下的缓慢滴注后缓解，肠外组可能会出现静脉导管并发症，本组患者均使用PICC技术，较为安全和少有并发症；两组营养液费用的差异有统计学意义。

由此可见，老年患者经过手术创伤，更需要营养支持治疗；对于肠功能基本正常者，肠内营养优于肠外营养，更符合生理和满足患者术后恢复的需要；而且经济、方便、功效高和耐受性好，使用整蛋白型的肠内营养制剂无疑是老年腹部手术后患者较好的营养治疗手段。

[1]Souba W W．Nutritional support[J]．Durg Therapy,1997,336(2)：41-48．

[2]于康,陈伟．外科老年住院患者的营养状况评定[J]．营养学报,1999,21 (2)：212-215．

[3]秦环龙佟大年．腹部外科手术后肠内与肠外营养的选择[J]．临床外科杂志,2008,16(7)：438-440．

[4]李元新,黎介寿．肠内营养支持的进展[J]．江苏临床医学杂志,2002,2 (6)：90-95．

[5]刑雪,葛忠,布向阳,等．腹部大手术后早期肠内营养的免疫学研究[J]．中国现代普通外科进展,2011,14(1)：42-44．

[6] King B K,Kudsk K A,Li J,et al．Route and type of nutrition influence mucosal immunity to bacterial pneumonia[J]．Ann Surg, 1999,229(2)：272-278．

Nutritional metabolism and intestinal permeability in elderly patients with postoperative enteral nutrition or parenteral nutrition

ObjectiveTo evaluate the nutritional metabolism and intestinal permeability in elderly patients with postoperative enteral nutrition(EN)or parenteral nutrition(PN)．Methods Sixty eight elderly patients undergoing abdominal operation were randomly divided into EN group(n=35)and PN group(n=33)．EN group received protein nutrition(Fresubin neutral),PN group received protein nutrition of equal nitrogen and equal calories with the EN group．The plasma glutamine concentration,plasma protein and accumulated nitrogen balance,intestinal permeability,immune globulin(IgG,IgM)and infection-related complications, nutritional treatment costs were documented and compared．Results After 6d of nutritional support,the plasma glutamine concentration(422±54μmol/L),accumulated nitrogen balance(30．3±24．0 mg/kg),IgG(12．4±1．9g/L)and IgM(1450±760Mg/L) in EN group were higher than those in PN group(P＜0．05)．Change of L/M ratio in EN group was higher than that in PN group (0．036±0．0191,0．013±0．011,P＜0．01)．One patient in EN group and two patients in PN group presented infection-related complications．The cost of nutritional support in EN group was lower than that in PN group(P＜0．01)．Conclusion Enteral nutrition can improve nutritional metabolisim,support intestinal permeability barrier,decrease the complications and more economical in elderly patients after abdominal operation．

Enteral nutrition Parenteral nutrition Intestinal permeability