“2型糖尿病规范化诊治”适宜技术推广的效果评价

徐芬娟 沈斌林 沈国良 周新安 范蔚超

●诊治分析

“2型糖尿病规范化诊治”适宜技术推广的效果评价

徐芬娟 沈斌林 沈国良 周新安 范蔚超

随着我国人民生活水平的提高，糖尿病患者正在迅猛增加。糖尿病及其并发症大大降低了患者的生存率及生活质量[1]。基层医院和基层医师是我国慢性病防治的主力军，但由于历史的原因，很多基层卫生院及街道卫生站的医师对糖尿病的诊治仍停留在随意化状态。本研究通过在本市推广“2型糖尿病规范化诊治”适宜技术，比较推广前后基层医师的糖尿病知识、糖尿病诊治水平以及患者达标率，从而对该技术推广效果作出评价。

1 对象和方法

1.1 对象 2011-01—2012-12对桐乡市内三个定点卫生院进行“2型糖尿病规范化诊治”适宜技术（简称适宜技术）推广，包括濮院镇中心卫生院（现更名为桐乡市第四人民医院）、洲泉镇中心卫生院及高桥镇南日卫生院三个基地及下属卫生站54名医护人员，其中医师48名，护士6名。

三个定点卫生院适宜技术推广期间登记入册的2型糖尿病患者共112例，从中随机选取符合条件的患者76例，其中男46例，女30例，年龄30～70岁，平均（55.00± 10.84）岁；均为三个定点卫生院门诊或住院长期随诊患者。入选标准：（1）符合1999年WTO糖尿病诊断标准；（2）适宜技术推广前和推广后在定点卫生院的诊治记录均不少于半年，随访次数不少于3次。排除标准：（1）1型糖尿病；（2）妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠；（3）特殊类型糖尿病；（4）糖尿病合并严重感染；（5）糖尿病急性代谢紊乱：如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态；（6）正在服用影响血糖的药物：如皮质类固醇激素、避孕药、甲状腺激素类药物、精神类药物等。

1.2 方法

1.2.1 医护人员培训 “2型糖尿病规范化诊治”适宜技术以2010年版《中国2型糖尿病防治指南》为理论依据，项目启动初5个月对三个定点卫生院及下属卫生站54名医护人员进行培训。包括糖尿病诊断分型、口服降糖药和胰岛素合理使用、调脂降压药的合理使用、规范治疗方案、血糖监测、糖尿病健康教育及低血糖防治等。通过当面授课、下基地现场指导、发放糖尿病健康教育VCD及宣教小册子等多种方式进行培训。项目负责小组在培训前及培训后分别对54名医护人员进行上述相关知识的问卷考核。

1.2.2 适宜技术培训前后患者资料比较 入组的76例2型糖尿病患者均建立电子版糖尿病健康档案，包括一般资料、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPPG）、基础胰岛素C肽、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、血脂、肝肾功能、尿常规、治疗方案等。并对患者开展糖尿病健康教育，进行生活方式干预。健康档案每2～3个月通过E-mail发送给适宜技术负责人进行点评，指导治疗方案调整及相关并发症筛查。分推广前和推广后两组，推广后资料为适宜技术推广后患者的资料；推广前资料为该76例患者在适宜技术推广前（2010-01—2010-12）的门诊或住院诊治资料。

1.3 观察指标

1.3.1 医护人员培训前后考核评估 80分以上为合格，90分以上为优秀，总合格率=（合格+优秀）/总人数× 100%。

1.3.2 患者实验室指标检测情况 患者FPG、2hPPG、HbA1c、尿常规、血压、血脂（包括TC或LDL-C、TG）、肝肾功能的检测率，检测率=检测人数/总人数×100%，观察期间上述指标至少检测一次。

1.3.3 患者药物使用情况 常用口服降糖药包括磺脲类促泌剂、格列奈类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂。常用调脂药包括他汀类和贝特类。糖尿病患者合并高血压时，血压控制目标为＜130/80mmHg，排除禁忌证或明显不良反应，首选降压药为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。对中高危心血管风险患者加小剂量抗血小板药物，排除禁忌证，首选阿司匹林肠溶片75～100mg/d。

1.3.4 适宜技术推广对患者血糖控制的影响 适宜技术开展时患者的初次血糖指标为推广前指标，适宜技术推广期间最后一次记录的指标为推广后指标，包括FPG、2hPPG和HbA1c。FPG 4.4～7.2mmol/L，2hPPG 5.0～11.1mmol/L，HbA1c＜7.00%为达标。

1.3.5 低血糖事件 任意时间血糖≤3.9mmol/L，或血糖＞3.9mmol/L但有低血糖症状。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，推广前后比较采用配对t检验。计数资料用构成比、率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 医务人员培训前后考核情况 培训前合格26名，优秀1名，总合格率50.00%；培训后合格42名，优秀8名，总合格率92.60%，培训前后比较有统计学差异（P＜0.05）。

2.2 适宜技术推广前后患者实验室指标检测情况 适宜技术推广后患者2hPPG、HbA1c、尿常规、肝肾功能的检测率均明显高于推广前（P＜0.05），而FPG、血脂、血压的检测率推广前后无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

表1 适宜技术推广前后患者实验室指标检测情况[例（%）]

2.3 适宜技术推广前后患者药物使用情况 对口服降糖药构成比进行统计，适宜技术推广前磺脲类促泌剂比例最大，超过总降糖药的一半以上，双胍类次之，2药共占构成比84.50%，而糖苷酶抑制剂、格列奈类比例极少，特别是糖苷酶抑制剂比率＜4.00%。适宜技术推广前有4例患者存在磺脲类和格列奈类2种促泌剂合用现象。推广后双胍类比例占首位，磺脲类次之，2药共占构成比66.20%，糖苷酶抑制剂、格列奈类比例明显增高，特别是糖苷酶抑制剂占16.20%，见表2。

推广前患者的降脂药物中他汀类占绝大多数，贝特类使用率很少，只占14.80%。而推广后贝特类构成比增高，占34.50%。37例高血压患者中，首选ACEI或ARB降血压的患者比例推广前明显低于推广后（P＜0.05）。阿司匹林使用率推广前明显低于推广后（P＜0.05），见表3。

表2 适宜技术推广前后患者口服降糖药的构成比[例（%）]

表3 适宜技术推广前后患者非降糖药物的构成比或使用率[例（%）]

2.4 推广前后患者血糖控制情况 适宜技术推广后患者的FPG、2hPPG和HbA1c较推广前明显下降，血糖达标率较推广后明显上升，均有统计学差异（均P＜0.05）。其中推广后患者2hPPG的改善较FPG更大，而且低血糖发生人次减少，但无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 适宜技术推广前后患者血糖控制及低血糖事件发生情况

3 讨论

面对日益增多的糖尿病患者，单靠二、三级医院内分泌专科医师的技术远远不能满足广大患者的诊治需求，基层卫生院及社区医院医师在糖尿病防控诊治中的作用显得尤为重要。但目前基层医师对糖尿病的知识相对缺乏，糖尿病管理能力远远落后于当前需求。“2型糖尿病规范化诊治”适宜技术以2010年版《中国2型糖尿病防治指南》为理论依据，其推广弥补了这一缺陷。

本研究通过对基层医务人员的糖尿病相关知识的问卷考核，发现基层医护人员对糖尿病健康教育、降糖药物、血糖监测、糖尿病合并症及并发症等方面的知识明显不足，与诸葛福媛等[2]的研究一致。而“2型糖尿病规范化诊治”适宜技术通过多种方式，理论培训结合临床实践指导，大大地提高了基层医务人员的糖尿病知识及教育服务水平。

血糖控制的监测指标除FPG外，还包括PPG和HbA1c，其中HbA1c对血糖的监测尤为重要，作为反映平均血糖和评价血糖控制的金标准已被广泛应用[3]。流行病学和循证医学研究证明HbA1c能稳定、可靠地反映患者的预后。2010年版《中国2型糖尿病防治指南》将HbA1c＜7.00%作为血糖控制目标[4]。由于检测设备原因及医师糖尿病知识的相对缺乏，适宜技术推广前基层医师对糖尿病的认识往往只停留于FPG的监测，而忽视PPG及HbA1c的监测。通过适宜技术的推广，使基层医师认识到PPG和HbA1c的重要性，从而对患者血糖的监测更加全面，能够更好的指导用药。

本研究发现适宜技术推广前，基层医院降糖药物使用单一，以磺脲类促泌剂为主，血糖控制不佳时加用二甲双胍，这个治疗方案对FPG升高的疗效较好，但对PPG及HbA1c控制往往不理想。适宜技术推广后降糖药物使用多元化，二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和格列奈类使用比例上升。磺脲类促泌剂和二甲双胍以降FPG为主，对PPG的控制欠佳，而格列奈类和α-糖苷酶抑制剂对PPG的控制优于前两者[5-6]。本研究还发现适宜技术推广后患者FPG、、PPG和HbA1c较推广前均有下降，且后两者指标改善更明显，与格列奈类和α-糖苷酶抑制剂等药物的使用及积极的糖尿病健康教育有关。推广后患者的低血糖事件亦有减少。通过适宜技术的推广，基层医师对降糖药的特性更了解，合理的使用和搭配降糖药物有助于患者全天候血糖的控制，能够有效控制血糖波动，从而减少低血糖事件。

目前糖尿病的治疗趋势已由单一的降糖治疗转变为综合防治，糖尿病综合防治有助于降低心血管事件发生率，改善糖尿病代谢紊乱，减少患者并发症发生及全因死亡[7]。糖尿病综合防治包括生活方式干预、降糖、降血压、调脂和抗血小板治疗。国内外指南一致认为，高血压合并糖尿病时，首选降血压药物为ACEI或ARB，除非有药物禁忌证，单药控制不佳时在此基础上加其他类型降血压药物。本研究中在适宜技术推广前，ACEI或ARB占患者首选降血压药物的比例不足40.00%，通过适宜技术的推广，使基层医师进一步了解了不同药物的优缺点，从而合理使用降血压药物，大大有助于血压控制及糖尿病慢性并发症的预防和控制。2型糖尿病患者常常合并高脂血症，合理使用降脂药尤为重要，需根据血脂类别选用不同调制药。适宜技术推广前基层医师绝大部分用他汀类降TC和TG，导致TG控制不佳，通过适宜技术的推广使降脂药使用率上升，降脂药乱用现象明显改善，患者TC和TG均得到明显控制。糖尿病患者的高凝状态是大血管病变的重要原因，抗血小板药物阿司匹林被推荐为糖尿病和非糖尿病患者心血管疾病的一级和二级预防。杨兆军等[8]对我国部分地区阿司匹林应用现状的调查研究显示，无心血管疾病的糖尿病患者阿司匹林使用率为32.47%，伴有心血管疾病糖尿病的糖尿病患者阿司匹林使用率为51.16%。而本研究中，适宜技术推广前阿司匹林的使用率不足10.00%，广大基层医师对抗血小板药物的使用缺乏重视，通过“2型糖尿病规范化诊治”的培训，医师对合理及时使用阿司匹林的观念明显改善。

综上所述，通过这次“2型糖尿病规范化诊治”适宜技术的推广，基层医护人员的糖尿病知识及诊治水平明显提高，糖尿病的监测更加科学严密，糖尿病综合治疗更加合理规范，血糖达标率明显上升，这一经验值得在临床上进一步推广。

[1]Yang W,Lu J,Weng J,et al．Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101．

[2]诸葛福媛,朱麒钱,尤巧英,等．绍兴地区基层医师糖尿病防治知识水平及糖尿病患者管理现状调查[J]．中国初级卫生保健,2013,27(1):81-83．

[3]Stratton I M,Adler A I,Neil H A,et al．Association of glycaemia with macrovasclar and microvascuar complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):prospective observational study[J]．BMJ,2000,321 (7258):405-412．

[4]中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]．中华糖尿病杂志,2010,3(增刊):2-24．

[5]过依,洪洁,顾卫琼,等．不同胰岛素促泌剂对胰岛β细胞分泌胰岛素的影响[J]．中华内分泌代谢杂志,2005,21(3):206-210．

[6]Bao Y Q,Zhou J,Zhou M,et al．Glipizide controlled-release tablets,with or without acarbose,improve glycaemic variability in newly diagnosed Type 2 diabetes[J]．Clin Exp Pharmacol Physiol, 2010,37(5-6):564-568．

[7]Gaede P,Lund-Andersen H,Parving H H,et al．Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes[J]．N Engl J Med,2008,358(6):580-591．

[8]杨兆军,单忠艳,杨文英,等．中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查[J]．中华糖尿病杂志,2011,3(1):22-26．

2013-10-09）

（本文编辑：胥昀）

314500 浙江省桐乡市第一人民医院内分泌科（徐芬娟）；桐乡市凤鸣街道卫生院（沈斌林）；桐乡市洲泉镇中心卫生院（沈国良）；桐乡市第四人民医院（周新安）；桐乡市高桥镇南日卫生院（范蔚超）

徐芬娟，E-mail:xufenjuan@hotmail.com.