输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石时B超监测结石漂移的价值探讨

2014-04-13曹刚郑如华金永有陈尧康虞利民

浙江医学 2014年8期

曹刚郑如华金永有陈尧康虞利民

曹刚郑如华金永有陈尧康虞利民

目的探讨输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）治疗输尿管上段结石时B超监测结石漂移的临床价值。方法对40例输尿管上段结石患者行URSL治疗时采用床边B超实时监测术中结石漂移情况。结果原位碎石成功32例（80．0%），结石一次清除23例（57．5%），碎石失败8例（20．0%）。进镜时B超发现结石整枚漂移9例（9/40），其中1例移入肾内；碎石时B超早于输尿管镜发现结石整枚漂移12例（12/36），其中2例移入肾内；结石粉碎后B超发现有结石碎片逆向漂移16例（16/32），其中5例共7枚碎片漂移入肾内，其余漂移碎片最后均被输尿管镜证实并在B超引导下成功清除。结论 URSL治疗输尿管上段结石时，B超监测能早于输尿管镜发现结石漂移，有助于减少结石漂移入肾内的风险。

超声检查输尿管结石气压弹道碎石术

经输尿管镜气压弹道碎石术（transureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL）是20世纪90年代应用于泌尿系结石的新技术，成功率较高，目前是治疗中、下段输尿管结石的首选方法[1-3]，但在治疗输尿管上段结石时常因结石漂移入肾内而导致碎石失败[3-4]。本研究尝试采用床边B超，实时监测URSL治疗输尿管上段结石时的结石漂移情况，旨在探讨B超监测结石漂移的可行性及其临床价值，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料我院2010-01—2012-12对40例输尿管上段结石患者在施行URSL时采用床边B超实时监测结石漂移情况，其中男22例，女18例；年龄23～61岁，中位年龄39岁。患者的症状以腰腹部疼痛为主，多数有反复肾绞痛和肉眼血尿史。所有患者术前均经B超、腹部X线平片（KUB）或静脉尿路造影（IVU）、CT等检查确诊，其中21例伴患侧肾积水（集合系分离≥2cm者9例）。结石最大径0.6～2.5cm，位于左侧23例，右侧17例，无双侧者；16例曾行体外冲击波碎石（ESWL）治疗；多发结石6例。

1.2 方法采用连续硬膜外麻醉或全麻。使用日立EUB 405床边超声仪、WOLF F8/9.8硬性输尿管镜，EMS气压弹道碎石机，国产液压灌注泵。患者取截石位，在灌注泵作用下，将斑马导丝或4F输尿管导管插入输尿管开口引导输尿管镜，进入输尿管后降低灌注压力及流量或改人工注水，缓慢进镜至结石显露，调整患者体位至头高臀低位约45°左右，置入碎石探针直抵结石，单击或连击碎石，碎至最大径0.3cm以下直接冲水吸出，0.4～0.5cm小结石用取石钳夹出。B超实时监测碎石的全过程，发现结石漂移及时提醒并引导操作者作相应处理。术后常规留置F5双J管2～4周，并以KUB和B超检查随访，了解结石排净情况。

2 结果

本组40例患者原位碎石成功32例（80.0%），结石一次清除23例（57.5%）；输尿管壁内小结石残留4例（10.0%），术后4周排净；另5例（12.5%）共计7枚结石碎片（0.3～0.6cm）漂移至肾盂或肾盏内，其中4例术后4周排净，1例术后3个月排净。本组共8例（20.0%）碎石失败，其中3例结石整枚漂移至肾脏，1例转为微创经皮肾镜取石（mPCNL），另2例留置双J管后配合ESWL治愈；1例结石异常坚硬无法击碎，1例结石被息肉完全包裹，均转为后腹腔镜输尿管切开取石（RLU）；2例输尿管僵硬狭窄无法上镜，另1例并发输尿管穿孔，均转开放手术。本组患者术后均留置双J管，2～4周后拔除。

进镜窥见结石前B超发现结石整枚（未经粉碎的结石）漂移9例（9/40），其中1例滑入肾内；碎石时B超早于输尿管镜发现结石整枚漂移12例（12/36），其中2例滑入肾内；结石碎裂后B超发现有结石碎片（最大径≥0.3cm）漂移16例（16/32），其中5例共计7枚碎片漂移入肾内，余发现的漂移碎片均被输尿管镜证实并在B超引导下成功清除。

3 讨论

结石漂移在URSL中相对较多见[5]，结石全部或部分漂移入肾盂、肾盏内是输尿管硬镜下碎石失败的主要原因[6]，尤其是输尿管上段的结石，因距离肾盂较近，稍有不慎即可漂移入肾内。目前文献报道采用各种输尿管管路封堵器可有效减少结石漂移的发生[7-8]，但对于进镜时结石漂移和封堵器置入困难患者并不适用，且部分新型封堵器价格不菲，其应用受到一定限制。而常规预防结石漂移的措施包括入镜后调低灌注压，患者取头高足低位，留置安全导丝至结石上方，将结石压向一侧输尿管壁并从结石边缘部开始碎石等。本组资料显示其效果欠理想，较高的结石漂移率仍是气压弹道碎石的主要缺陷之一，而早期发现和及时钳拉漂移结石应是最经济、简便和有效的应对方法之一。

本研究结果显示，URSL治疗输尿管上段结石时，B超监测结石漂移具有较高的敏感性和特异性，能早于输尿管镜发现结石漂移。首先，进镜过程中，在输尿管水压扩张、导丝置入及麻醉后输尿管松弛等因素作用下，部分结石开始松动并发生向上漂移，此时输尿管镜尚未窥见结石，而B超却能及时发现。其次，由于受出血、碎屑、水压及呼吸等影响，输尿管镜常可出现视野模糊的情况，对结石松动及位置上移不如B超监测敏感和清晰，故本组患者碎石时有12例结石整枚漂移，B超均早于输尿管镜发现。第三，对于结石碎片漂移，B超监测比输尿管镜直视具有更大优势。因为在碎石机冲击力作用下，B超可清晰探及强回声的结石碎片在积液扩张的输尿管内翻滚、上移，甚至剧烈“弹跳”，B超极易发现“弹跳”和移动的结石碎片，而输尿管镜很难及时窥清梗阻部位以上或漂向远处的结石碎片。本组患者中B超发现的漂移碎片，最后均在B超定位下被输尿管镜发现或被KUB证实，无假阳性病例，而23例B超确诊结石被一次清除的患者，术后无腰酸、腹痛及尿道块状排石情况出现。

URSL中采用床边B超监测，除了能及时发现结石漂移外，还能提供漂移结石的大小、数量和位置等详细数据，并且根据B超测量的结石漂移距离，可以精确引导输尿管镜一次性上镜到目标位置，避免在硬镜直视下寻找漂移结石时过多的上下移动所造成的输尿管损伤。同时，在B超监视下也能适当提高钳拉结石的成功率，减少钳石失败结石滑入肾内的风险。若某些患者因输尿管上段走行扭曲致上镜困难时[9]，B超不但可向临床医师实时显示输尿管的走行与扭曲程度，而且超声医师还可用手按压患者腹部向上推挤患侧肾脏，帮助将弯曲的输尿管上段适当拉直，有利于输尿管镜顺利上镜，并减少输尿管穿孔的风险。

需要指出的是，本研究中超声医师与临床手术医师之间需要有较好的协调与配合，我们在起初的磨合阶段也曾遇到过不少困难。首先，对临床医师而言，必须能熟练看懂超声图像，尤其是对输尿管结构及结石位置的识别。其次，B超仪显示屏较小，距手术医师距离又相对较远，手术操作者不一定能远距离看清楚超声图像。目前我们改进的方法是：改变超声医师站立方向，即超声医师背对患者头侧、面朝患者足侧、与临床手术医师面对面站立，并将B超仪置于手术医师与超声医师中间位置，使两人距超声屏幕的距离相接近，双方都能看清楚图像。尽管如此，但实际操作时仍感诸多不便，我们设想，如果手术室中另置一较大显示屏，将B超图像信号通过高清线接入大显示屏中，能使更多的人看清楚超声图像，这才是解决问题的最佳方法。第三，接近肾盂的输尿管上段结石（尤其是结石碎片）发生漂移时并不都是缓慢上移的。本组患者中共有8例结石漂移入肾内，其中4例是在无任何预兆的情况下，结石突然“弹射”样直接滑入肾盂内。因此，有学者提出当结石距离肾盂＜7cm时，不宜首选URSL治疗[10]，我们基本认可这一观点。最后，从应用和推广方面考虑，床边B超廉价、无创、仪器普及率高、对技术要求较低，适合于在临床上推广。其最大的不足是需1位超声医师术中全程监测，较费时费力。如果泌尿外科医师能够熟练操作B超仪器探测输尿管结石，则将大大促进本技术在临床上的推广应用。

综上所述，URSL治疗输尿管上段结石时，B超监测结石漂移具有较好的敏感性和特异性，不但能早于输尿管镜发现结石漂移，还能协助上镜和引导钳夹漂移结石，有助于降低结石漂移入肾内的风险，具有较好的临床应用价值。

[1]万旭辉,赖建平,陈善勤,等．输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石(附2620例报告)[J]．中国内镜杂志,2012,18(2):180-183．

[2]陈超,王鑫洪,李峰,等．钬激光与气压弹道在输尿管镜碎石治疗中的应用比较[J]．浙江医学,2012,34(23):1913-1915．

[3]刘志斌,张正伟,杨佳全,等．输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J]．中国内镜杂志,2012,18(9):978-980．

[4]张家俊,李庆文,韩锋,等．输尿管镜气压弹道碎石术失败常见原因分析及对策[J]．蚌埠医学院学报,2012,37(3):259-261．

[5]徐晓龙,张朝峰,杨光,等．钬激光碎石与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石疗效比较[J]．中国内镜杂志,2010,16(9):912-914．

[6]GolubchikovV A,SitnikovNV,SidorovOV,etal．Effectsofpressure and flowrate of irrigation liquid on hydrodynamicsof the upper urinarytractincontactureterolithotripsy[J]．Urologiia,2005,(1):53-56．

[7]杜小文,吴慧玲,朱永锋,等．输尿管球囊导管在输尿管上段结石腔内碎石中的应用[J]．浙江医学,2009,31(6):767-768．

[8]Lee M J,Lee S T,Min S K．Use of NTrapRduring ureteroscopic lithotripsy for upper ureteral stones[J]．Korean J Urol,2010,51(10): 719-723．

[9]潘家强,覃展偶,龚明军．输尿管镜手术入镜困难的原因分析及处理技巧探讨[J]．临床外科杂志,2011,19(10):691-693．

[10]蒋祥新,蔡万松,孟繁华,等．不同位置复杂性输尿管上段结石输尿管镜气压弹道碎石术疗效分析[J]．浙江医学,2012,34(11):916-918．

The value of ultrasound-monitoring calculi drifting in transureteroscopic pneumatic lithotripsy for upper ureteral calculi

ObjectiveTo evaluate the application of ultrasound-monitoring calculi drifting in transureteroscopic pneumatic lithotripsy(URSL)for upper ureteral calculi．Methods From January 2010 to December 2012,a total of 40 patients with upper ureteral calculi underwent pneumatic lithotripsy through rigid ureteroscope,and intraoperative drifting stones were monitored by bedside ultrasonography(US)in our hospital．Results Among 40 cases of ureteral calculi,rate of successful fragmentation in situ was 80．0%(32/40),and the stones were cleared away immediately after a single procedure in 23 patients (57．5%) and 8 patients failed,among whom calculi integral drifted into the kidney pelvis in 3 cases．Before ureteroscope entering ureter and calculi were found,calculi integral drifting were detected by US in 9 patients(9/40)．During stones broke,12 cases with calculi integral drifting and 16 cases with calculi debris drifting were detected by US in time,and a total of 7 calculi debrises drifted into the kidney in 5 patients,the others debrises were cleaned away under ultrasound-guidance．All the drifting stones detected by US were proved by ureteroscope or operation and clinical diagnoses．Conclusion Ultrasound-monitoring can detect calculi drifting sooner than ureteroscope,and can reduce the risk of calculi drifting into the kidney during URSL for upper ureteral calculi．

Ultrasonography Ureteral calculiPneumatic lithotripsy