MRI对肌肉血肿的诊断价值

童竑章 龚维坤 李强 施优波 陈孟达

●检测诊断

MRI对肌肉血肿的诊断价值

童竑章 龚维坤 李强 施优波 陈孟达

肌肉损伤外伤史常常隐匿，出现血肿后患者容易误当成肿瘤就诊。MRI具有独特的软组织分辨能力，对诊断软组织病变有着实用和可靠的价值。笔者收集了我院临床怀疑肌肉血肿的9例患者的MRI资料，对MRI的影像特点作一分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2008-02—2011-12经手术或随访证实血肿并进行MRI检查的患者9例，其中男6例，女3例，年龄22～87（53±20）岁。以肿痛为主要症状就诊者5例，以发现肿块就诊者4例。MRI检查时间为疼痛或者发现肿块14～28（20±5）d。详见表1。

表1 9例肌肉血肿患者资料

1.2 检查方法 采用荷兰Philips公司intera型1.5T MR扫描仪，根据病变部位不同选取相应线圈，扫描序列以冠状位和矢状位为主，辅以横断位扫描，扫描参数：T1WI（TR/TE为400～450/8～15），T2WI（TR/TE为3 000～3 500/80～110）/SPIR（选择性饱和法脂肪抑制技术）；层厚、层间距及FOV根据病灶范围的大小而定。本组9例患者8例平扫，1例增强扫描。

2 结果

2.1 发生部位 肱二头肌1例，臀大肌1例，髂腰肌下部1例，小腿腓肠肌5例，比目鱼肌1例。发生于小腿者占所有患者的66.7%。

2.2 MR表现 8例平扫均可见肿块，形态不规则，圆形、椭圆形5例，梭形3例，形态不规则1例。T1WI信号各异，高信号1例(图1），等、高信号混杂6例（图2、3），等信号2例。T2WI为不均等、高信号2例（图1B、3B），高信号7例（图2B），结节周围大片液化1例（图3B）。T2WI边缘见线状、片状的高信号区6例（图2），皮下水肿5例（图3B），肿块周围晕征样改变4例。邻旁骨质均未见异常。1例增强扫描后出现肿块完整薄壁环形强化，周围水肿区亦可见淡薄强化，中心未见强化（图3C）。

图1 1例臀大肌血肿患者的MRI所见（A：T1WI序列，显示病灶为稍高信号，B：T2WI序列，病灶显示为等、高信号，周围见大片状水肿）

图2 1例腓肠肌内侧头内肿物患者的MRI所见（A：T1WI序列冠状位，显示腓肠肌内侧头类圆形稍高信号，边缘为更高信号；B：T2WI/SPIR轴位像，显示肿物成较均匀高信号）

3 讨论

尽管X线、CT、核医学和超声很早就已经应用于肌肉损伤的检查，但因其软组织分辨力低而诊断的准确性受到很大限制。MRI具有独特的软组织分辨能力，可清楚显示血肿的部位、范围、形态及信号改变，是诊断肌肉损伤、血肿的实用和可靠的检查方法[1]。

图3 1例腓肠肌内侧头内囊实性肿物患者的MRI所见（A：T1WI序列，显示病灶中心为稍高信号结节，周围为低信号；B：T2WI序列，显示病灶中心等信号，周围为高信号液体信号；C：T1WI增强，显示病灶增强后呈卵圆形环形强化，内壁光整，外壁及周围絮状强化，内容物未见强化）

肌肉血肿可发生于肌肉损伤，亦可继发于全身凝血功能障碍性疾病。肌肉的直接或间接损伤都可能导致肌肉内出血，当血液大量积存，就可以形成肌肉血肿[2]。本组2例患者血肿形成与基础疾病尿毒症、肾功能不全导致高血压、凝血功能差有关。

检查肌肉损伤时需在相互垂直的2个平面上观察，本组患者以冠状位、矢状位扫描为主并辅以横断位，笔者认为长轴扫描更能扩大扫描视野，显示肌肉走行，利于观察血肿周围软组织以及骨质情况。在所有扫描序列中，均需有辅以脂肪抑制技术的T2WI，T2WI/SPIR能较好地显示肌肉和邻近结构的病理性改变。

肌肉血肿常表现为单块肌肉内边界清楚的肿块，常伴有肌肉体积增大、水肿和周围散在的出血。血肿MRI成像基础主要与血红蛋白的成分、含量和状态有关，随着时间的演变，各期的表现也不同。肌肉损伤后出现血肿的MRI信号变化规律与临床表现并不完全一致，而病变为亚急性期或慢性期时，临床上不一定有功能障碍。由于患者无法明确损伤时间或无明确外伤史，就诊时离起病时间偏长，检查时血肿往往处于亚急性期，此期血肿内红细胞内脱氧血红蛋白向高铁血红蛋白转化，具有强顺磁性，其内可见短T1信号，且可维持1～5个月之久，MRI表现为T1WI、T2WI均呈高信号，有特异性。

出血的各个期龄中强顺磁性物质所占的比例均较大，因此使用对于顺磁性物质最为敏感的序列进行诊断是可行的。梯度回波序列是一种常用成像序列，具有成像时间短，图像对比良好及对顺磁性物质敏感等特点。由于磁化敏感效应的影响，T2WI图像上顺磁性物质表现为显著的低信号。DWI成像时间更短，一次性扫描就可以完成b0、b1000的图像。b0图像上对血肿的特征性显示优于梯度回波序列[3]，EPI-T2WI是通过读出方向（频率编码方向）的一连串梯度反转来获得的梯度回波，因此对由于磁场不均匀引起的信号异常改变非常敏感。笔者对于梯度回波序列及EPI-T2WI的使用目前只局限在颅脑出血，对本组患者由于检查前未考虑到该疾病或者技术员并不清楚应用何序列为敏感而未使用，今后对于怀疑其他部位的出血应该常规推广使用，有利于血肿的诊断及鉴别诊断。

当临床怀疑肌肉血肿以及有特异性影像表现时，MRI可以明确诊断，不需要增强扫描。但当外伤病史较长或外伤史不确切时，临床上易误诊为肿瘤，则需要增强扫描予以鉴别。薄壁环形强化是肌肉血肿最常见以及最基本的表现，实质为血肿形成后较迅速产生的增生肉芽组织。曹升刚等[4]认为强化环厚薄与时间有关，时间越短者，即血肿处于亚急性早期或急性与亚急性过度，壁越薄越规整；时间越长者，且处于亚急性后期者，壁越厚，内壁欠规整部分成锯齿状。血肿有时与纤维瘤或其他肿瘤一样，边界不清楚，增强扫描甚至可见强化，但血肿MRI上可见断裂回缩的肌纤维或韧带，并常伴有肌纤维化、肌纤维退变和慢性炎性细胞的浸润。有时单纯性血肿与肿瘤出血的鉴别是困难的，当肿块周围出现结节样强化时提示为肿瘤。但是有以下3种情况可能造成误诊，一是血肿周围出现纤维血管组织时也可出现明显强化的结节；二是对比剂缓慢进入一些腔或脓腔内也可造成强化的假象；三是一些肿瘤仅表现为轻度强化或不强化时，易误诊为慢性血肿，如肌间黏液瘤[5]。这时候需要穿刺或者定期随诊予以鉴别，因为手术是肿瘤的唯一途径，血肿则可以自行吸收。

MRI作为一种无创的检查手段，其软组织对比度好，空间分辨率高，并且可以多参数多平面成像；能够根据肌肉形态和信号的改变来诊断血肿的部位、范围、程度，并且可以与肿瘤鉴别，对临床是否行手术治疗或保守治疗提供有价值的信息。并且随着MRI设备的进步和新技术的发展，可以检测肌肉损伤后的能量代谢、微循环灌注、预后转归等，为肌肉损伤、血肿的治疗和康复提供更好的指导。

[1]Boutin R D,Fritz R C,Steinbach L S．Imaging of sport-related muscleinjures[J]．Radiol Clin North Am,2002,40(2)：333-362．

[2]De Smet A A,Fisher D R,Heiner J P,et al．Magnetic resonance imaging of muscle tears[J]．SkeletaRadiol,1990,19(4)：283-286．

[3]袁飞,刘银社,艾克文,等．3．0T MR扩散加权b0图像诊断急性期脑出血[J]．中国医学影像技术,2010,26(2)：254-257．

[4]黄升刚,曹存友,牟高建,等．肌肉血肿的临床及CT诊断[J]．临床放射学杂志,2011,30(8)：1179-1182．

[5]Kransdof M J,Murphey M D．Radiologic evaluation of soft-tissuemasses,a curent perspective[J]．AJR,2000,175(3)：575-587．

2013-04-07）

（本文编辑：杨丽）

315000 鄞州人民医院放射科（童竑章、李强、施优波、陈孟达），内分泌科（龚维坤）

童竑章，E-mail：nbthz@126.com