低场MR对网球腿的诊断价值

罗 飞，陈运久，王浩东

（四川省骨科医院，四川 成都610041）

网球腿属于肌肉损伤性疾病，因常见于网球运动员而得名，由小腿后方的肌肉撕裂或断裂引起，最早在1883年由Powell命名［1］。单纯的跖肌撕裂或伴腓肠肌、比目鱼肌损害的撕裂，临床上均可表现为网球腿［2］。但国内对此类损伤还缺乏足够重视，以致MRI诊断的系统性文献相对较少［3］。现回顾性分析2010—2012年经我院治疗的22例网球腿患者的MRI资料，结合文献，对网球腿损伤的发生机制、临床表现及MRI特征进行总结、分析，旨在提高对网球腿的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男13例，女9例；年龄17～76岁，平均46.5岁。病程4 h～2月。受伤原因主要是在打球、跑步等运动过程中，膝关节伸直时突然蹬地提踵起跳受伤。患者多诉小腿有棒击感，部分可闻及小腿部响声。临床表现主要为伤后小腿剧烈疼痛、跛行、皮下有瘀斑，腓肠肌深部压痛；腓肠肌完全断裂患者，可扪及一明显的凹陷。

1.2 仪器与方法 采用Siemens 0.35 T永磁 MR扫描仪，相控阵表面体线圈。常规采用T1WI、TSE T2WI以及快速反转恢复（t ur bo inversion recover y magnit ude，TIRM）T2WI序列，后一序列具有脂肪抑制功能。以平行于胫腓骨长轴的矢状面及冠状面扫描为主，辅以病变区域T2WI脂肪抑制横断扫描，层厚4.0 mm，层距1 mm。

1.3 诊断标准 本组22例根据临床肌肉损伤标准分为3级［4］：Ⅰ级，肌肉拉伤，MRI或超声主要表现为局部积液、积血，肌肉形态正常；Ⅱ级，肌肉部分性撕裂，除了可能存在的积液外，还表现为局部肌纤维连续性破坏、变细甚至缺如；Ⅲ级，肌肉完全撕裂，表现为肌肉组织连续性的中断、积液和更大范围的出血。由2名MRI副主任医师联合读片，作出诊断意见。

2 结果

腓肠肌内侧头或跖肌Ⅰ级损伤14例，占64%，MRI主要表现为T2WI脂肪抑制序列肌间隙内见液性高信号，腓肠肌与比目鱼肌沿肌筋膜面呈“羽毛状”、雾状高信号区（图1，2）。腓肠肌内侧头Ⅱ级损伤4例，占18%，腓肠肌内侧头局部肌纤维连续性破坏，肌肉内不均匀长T1长T2信号，同时伴有肌间隙积液、积血（图3）。Ⅲ级损伤4例，包括腓肠肌内侧头完全撕裂2例、跖肌腱断裂2例，分别占9%。其中腓肠肌内侧头完全撕裂的MRI表现为：矢状面T2WI脂肪抑制序列肌肉信号连续性中断，断端肌肉内见片状不均匀长T1长T2信号；断端肌肉回缩、增粗；腓肠肌、比目鱼肌间隙积液、积血。跖肌断裂MRI表现为跖肌腱连续性中断，残端回缩，伴腓肠肌与比目鱼肌间隙大量积液（图4）。

3 讨论

3.1 网球腿的解剖学基础 腓肠肌内外侧头与比目鱼肌共同组成小腿三头肌。腓肠肌由于其解剖特性，属于跨越关节的较长肌肉，内侧头产生的张力大于外侧头，但外侧头缩短速度的潜力比内侧头高，多数情况下肌肉产生偏心性收缩，导致内侧头更易损伤。跖肌起至股骨外上髁的下部及腘斜韧带，肌腹外侧部分被腓肠肌的外侧头所掩护，向内移行于跟腱或止于跟骨的内侧面，其肌腹小，肌腱细长。跖肌系人体退化肌肉，研究［5－6］发现，跖肌在7%～20%的正常人下肢中是缺失的，跖肌缺失者中有67%为双下肢均缺失。小腿三头肌与跖肌共同完成屈膝、屈踝动作。但由于跖肌肌腹短小、肌腱细，所以较易断裂［7］。当突然伸直膝关节，足踝跖屈踏地向上跃起，此时一个很强大的力量加到收缩的肌肉上，三头肌或跖肌不能承受强有力的应力，易于肌腹与肌健交界处发生断裂、损伤。临床表现为当足踝起跳时，突然小腿后上方似被外物击中，有时听到响声。急性损伤的严重程度依赖于应力的速度、幅度和作用时间的长短。慢性损伤多发生在已经有慢性退变或炎症的肌肉、肌腱，因肌力有所减弱，受到相对较小的应力就可以使其损伤。

此类型损伤，在常规X线片上常无法显示，CT检查除非有明显的血肿及断裂，否则也难以显示。以往临床医师多凭经验进行探索性治疗，缺乏有力的影像学支持［8］。因此，对肌肉的损伤程度，尤其是跖肌的损伤、肌腱是否断裂缺乏确切的认识，患者的治疗方式及预后情况也难以把握。

3.2 网球腿的MRI诊断 MRI对肌肉、肌腱及损伤后水肿、出血的显示有其独有的优势。尤其在肌肉轻度挫伤、肌肉内水肿时，能提供其他检查方法不能发现的影像学依据。T1WI可以清楚地显示脂肪界面及详细的解剖细节；T2WI脂肪抑制序列则对异常结构，如肌肉挫伤、肌肉间隙积液的观察非常敏感，可以明确骨骼旁肌肉软组织损伤的程度及范围。

3.3 网球腿的MRI表现 本研究表明，网球腿更易表现为跖肌腱、腓肠肌及比目鱼肌的挫伤：①本组Ⅰ级损伤14例，占64%。主要表现为腓肠肌与比目鱼肌间隙积液、积血，无肌肉撕裂。T2WI脂肪抑制序列上损伤区域水肿、出血向邻近肌肉组织扩展，沿肌筋膜面呈“羽毛状”、雾状高信号区，肌肉组织连续性存在。当肌肉挫伤不明显，肌间积液较少时，T1WI可为阴性表现，T2WI脂肪抑制序列损伤区域也仅有少量液性高信号，极易漏诊。需结合临床运动受伤史作出网球腿的诊断。②Ⅱ级损伤4例，占18%。表现为腓肠肌内侧头弥漫性片状或羽毛状长T1、长T2信号，伴肌腱回缩，部分肌肉束纤细或缺如，局部不连续。在T2WI脂肪抑制序列中表现为断裂处肌肉组织肿胀，其间充填明显长T2信号。③Ⅲ级损伤包含腓肠肌内侧头撕裂2例、跖肌腱断裂2例，分别占9%，腓肠肌内侧头断裂，局部出血和水肿较Ⅱ级损伤更为明显。T2WI及T2WI脂肪抑制序列可以明确显示断裂肌肉及肌腱的部位，远端肌腹增粗、回缩，肌肉组织层次模糊不清，信号广泛增高。近侧肌腱菲薄或不能显示。腓肠肌与比目鱼肌间隙增宽，其内可见条形或梭形长T1、长T2信号。跖肌腱断裂由于其肌腹较小，T2WI及T2WI脂肪抑制序列仅可见近端肌肉走行区信号增高、紊乱，断裂的肌腱残端纤细、回缩，漂浮于大量积液的肌间隙内。周围腓肠肌、比目鱼肌亦可见雾状高信号。

总之，MRI检查对网球腿肌肉损伤的定位、定性有其独特优势。临床上有网球腿病史的患者均应行MRI检查以判断受伤的部位、程度，特别是对腓肠肌内侧头断裂、需外科修补患者的治疗和预后有积极作用［9］。

图1 ，2 同一患者，横断面T 2 WI脂肪抑制序列，腓肠肌及比目鱼肌间隙局限性积液，可见走行其间纤细的跖肌腱（图1箭头），并可见积血的液－液平面（图2箭头）。相邻腓肠肌见片状高信号 图3 T 2 WI示腓肠肌内侧头信号增高，连续性中断，肌腹肿胀，信号紊乱（箭头） 图4腓肠肌、比目鱼肌肌间隙大量积液，其内可见断裂、回缩的跖肌腱（箭头）。腓肠肌见片状高信号

［1］Powell RW.Lawn tennis leg［J］.The Lancet，1883，2：44.

［2］Delgado GJ，Chung CB，Lektrakul N，et al.Tennis leg：clinical US st udy of 141 patients and anat o mic investigation of four cadavers with MR i maging and US［J］.Radiology，2002，224：112－119.

［3］丁建平，李玉青，张泽坤，等.国内主要放射学期刊与国外同类期刊刊出的骨骼肌肉系统论文比较［J］.中华放射学杂志，2008，42（3）：261－267.

［4］韩月东.软组织磁共振诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2006：344.

［5］Nayak SR，Krishnamurthy A，Ramanathan L，et al.Anatomy of plantaris muscle：a st udy in adult Indians［J］.Clin Ter，2010，161：249－252.

［6］Si mpson SL，Hertzog MS，Barja RH.The plantaris tendon graft：an ultrasound study［J］.J Hand Surg Am，1991，16：708－711.

［7］于长隆，敖英芳.中华骨科学·运动创伤卷［M］.北京：人民卫生出版社，2010：405.

［8］罗萍，刘波，孙小菁，等.高频超声诊断63例小腿跖肌腱断裂和三头肌损伤［J］.中国中西医结合影像学杂志，2008，6（1）：66－67.

［9］Gaeta M，Minutoli F，Scribano E，et al.CT and MR i maging findings in athletes with early tibial stress injuries：comparison with bone scintigraphy findings and e mphasis on cortical abnor malities［J］.Radiology，2005，235：553－561.