128层CT探讨心肌桥－壁冠状动脉与冠脉动脉粥样硬化的关系

张闽光，李瑞灵，王 俊，邢东炜，王凤明，费 强

（1.上海中医药大学附属市中医医院放射科，上海200074；2.云南省红河州个旧市中医医院放射科，云南 红 河661000）

心肌桥（myocar diac bridge，MB）与壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA）是共生共存的，冠状动脉（简称冠脉）穿越心肌形成 MCA，而血管表面的心肌纤维即为MB。MSCT以其较高的空间分辨力和强大的后处理功能在冠脉血管成像中的应用越来越多［1－5］。本研究利用128层 CT 探讨 MB－MCA及其与动脉粥样硬化的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集上海中医药大学附属市中医医院2010年1月至2012年3月行CTA的患者455例，其中男183例，女272例；年龄34～87岁，平均（63.19±10.51）岁，30～40岁和40～50岁各10例，50～60岁163例，60～70岁143例，70～80岁95例，80岁以上34例。所有患者均有程度不等的胸闷、心悸、心前区不适症状，检查前心电图或24 h心电图提示有T波改变或ST－T改变。

1.2 仪器与方法 采用Siemens SOMATOM Def－inition AS＋128层CT扫描仪和Opti VantageTMDH双筒高压注射器。先行平扫，再行增强扫描。检查前准备：如患者心率较快，给予β受体阻滞剂（倍他乐克50～100 mg），将心率降至70次／min以下。扫描前需反复训练患者配合屏气。对于严重窦性心律不齐、频繁早搏以及不能配合屏气者则不予检查。采用心电触发扫描。将350～370 mgI／mL非离子型碘对比剂经肘静脉注射，剂量为70～80 mL，注射速率为5 mL／s，之后以相同速率注射生理盐水50 mL。使用人工智能阈值触发，ROI置于降主动脉，阈值为135 HU。扫描范围自气管分叉平面至膈面水平。扫描时间约6 s，吸气后一次屏气完成全部扫描。扫描参数：层厚3 mm，螺距0.3左右（随心率变动），球管转速0.33 s／360°，120 k V，180 mAs。图像重建采用Siemens SYNGO工作站，卷积核B30，重建层厚0.75 mm，FOV 180 mm×180 mm～200 mm×200 mm，于30%～80%RR间期内间隔5%进行重建。

1.3 图像分析 结合横断面图像，主要分析观察冠脉CPR和VR图像。MB的判断标准为节段性MCA穿越、包埋于心肌内，即某一角度可见血管表面有心肌纤维组织覆盖（深在型，图1，见封3）或血管紧贴心肌而表面不能显示明确的心肌纤维，但局部血管有牵拉呈弯曲状（浅表型，图2，3，见封3）。分别分析评估右冠状动脉（RCA，right cor onar y arter y）、左前降支（LAD，left anterior descending branch）和左旋支（LCX，left circu mflex branch）3支，每支分为近、中和远段，观察分析MCA本身及近侧段和远侧段血管有无动脉粥样硬化钙化斑块、钙化积分评分、软斑块及狭窄情况。狭窄程度判断：＜50%为轻度，50%～75%为中度，＞75%为重度［6］。

1.4 统计学处理 使用SPSS 11.5统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MB－MCA检出情况 本组455例检出 MBMCA 292 例（64.18%），其中各支冠脉 MB－MCA分布及类型见表1。

2.2 MB－MCA与冠脉钙化关系（表2）

表1 292例MB－MCA分布及类型 例（%）

表2 CT检出冠脉钙化斑块例数、分布及与MB－MCA关系

与本组未检出 MB－MCA者比较，检出 MBMCA者的各支冠脉检出钙化斑块例数、钙化积分、累及段数差异均无统计学意义（P＞0.05）。检出MB－MCA者的各支冠脉钙化斑块累及位置主要位于近段（图4，见封3），而未检出 MB－MCA者中段、远段相对较多，两者间差异有统计学意义（P均＜0.05）。MB近侧检出钙化斑块例数显著多于远侧（P＜0.001），MCA本身未检出钙化斑块。

2.3 MB－MCA与冠脉软斑块关系（表3）

表3 CT检出冠脉软斑块例数、分布及与MB－MCA关系

与本组未检出 MB－MCA者比较，检出 MB－MCA者的各支冠脉检出软斑块例数、软斑块狭窄程度、累及段数差异均无统计学意义（P＞0.05）。检出MB－MCA者各支冠脉软斑块主要位于冠脉近段，而未检出 MB－MCA者主要位于中段、远段，两者间差异有统计学意义（P＜0.05）。MB近侧检出软斑块例数显著多于MCA本身和远侧（P＜0.001）。

3 讨论

MB－MCA是一种较为常见的解剖变异。文献报道［7－8］解剖学和影像学上检出率差异均较大，在15%～85%之间，可能与人种、标本来源、检查方法、判断标准有关，尤其是浅表型，判断易于发生分歧，这也是CT检出率差异较大的原因之一。浅表型MCA紧贴心肌表面，其MB较薄，不易显示。在行CPR时应反复旋转、多角度观察，如发现某一角度冠脉与心肌间无脂肪层间隙存在，可结合横断面图像诊断MB－MCA存在。随着MSCT空间和时间分辨力的提高，以及强大的图像后处理功能，其已成为目前活体检出MB－MCA的最佳方法。本组中CT对MB－MCA的检出率为64.18%。我们认为，除了选用合适的检查设备外，需做好患者选择、检查前的准备，对严重心律不齐、频繁早搏、心率过快、不能配合屏气的患者应不予检查或不纳入分析。

MB－MCA是一种解剖变异，并非先天性异常［9］，其对心肌供血、动脉粥样硬化的影响广受关注。文献［8］报道，其与不稳定性心绞痛、心肌梗死、心源性猝死、心力衰竭、心室颤动有关。本研究结果［8－9］表明，各支冠脉检出动脉粥样硬化钙化斑块例数及其钙化积分、软斑块例数及其狭窄程度在检出与未检出MB－MCA者之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。而检出 MB－MCA者的各支冠脉动脉粥样硬化钙化斑块和软斑块主要累及近段，而未检出MB－MCA者中段、远段相对较多。MB近侧粥样斑块检出率显著多于MCA本身和其远侧（P＜0.001）。这与超微结构和流体力学的研究结果［8－9］相符。

对LAD动脉粥样硬化病变研究表明，由于MB下血管内膜较其近侧和远侧承受较大的剪切力，MB收缩产生的血流动力学因素调节内膜脂质渗透造成MCA病变内膜明显较非MCA薄，且仅存在正常的平滑肌细胞，而无脂质沉积和泡沫细胞［10］。MCA近段内皮细胞多呈卵圆形，长轴和血流方向一致，细胞核区隆起，细胞表面可见到许多“虫啄样”缺损；细胞容易脱落，脱落后血管表面粗糙，凹凸不平。而MCA内皮细胞形态明显细长，结构完整，长轴和血流方向一致，细胞较少脱落［11－12］，从超微结构的角度为MCA近段容易发生动脉粥样硬化的理论提供了依据。Jain等［13］认为，无论在收缩期还是舒张期MCA血流均明显高于其近段、远段，冠脉内压力增高，血流与MCA内膜之间的剪切力增大。剪切力增大使内皮细胞促进血管舒张因子、生长抑制因子、纤维蛋白溶解物和抗氧化剂的表达，抑制血管收缩因子、生长因子、炎性介质和黏附因子的表达，使内皮细胞不易损伤，也不利于细胞增生、脂质摄取和细胞黏附，具有抗动脉粥样硬化作用。而其近段内皮细胞由于切变力低较容易损伤，成为动脉粥样硬化的血流动力学基础［13］。由此，我们认为，从形态学上，MB－MCA并不会促进动脉粥样硬化的发生和进展，反而在某种程度上降低动脉粥样硬化发生的风险。若MB增加心肌缺血、心肌梗死风险，应与局部MB收缩、功能血流减少因素有关。

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