专职护士管理模式对居家透析患者的影响

陈帼英

专职护士管理模式对居家透析患者的影响

陈帼英

腹膜透析是肾脏替代治疗的有效方法之一，被列为尿毒症肾脏替代一体化治疗众多措施之首选[1]。随着腹膜透析技术的不断改进，透析患者不断增多，患者的生存时间也逐渐延长，其生活质量及心理健康日益受到重视[2]。现代医学研究表明，腹膜透析患者容易出现焦虑等心理障碍，影响生活质量和临床康复[3]。因腹膜透析是一种居家治疗方式，除需加强患者心理护理，遵医行为也直接影响患者的治疗效果。而基层医院患者的遵医行为依从性较差，因此我院设立腹膜透析门诊，增加腹膜透析专职护士（门诊腹膜透析护士）坐诊，对患者加强护理干预，明显改善了患者遵医行为，在调动患者参与治疗的积极性，降低腹膜透析相关性腹膜炎等方面取得了较好的效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料选取2009-05—2013-05在我院接受腹膜透析治疗的终末期肾病患者86例，其中男41例，女45例；年龄19～78岁，平均（53.6±6.2）岁。所有患者均能进行交流与合作，并自愿参与本研究。

1.2方法干预前无专职腹膜透析护士指导，实施传统护理模式，出院时予以常规出院指导，建议出院后定期门诊复查。干预后除传统护理和随诊外，建立腹膜透析门诊随访系统，配备腹膜透析专职护士进行随访管理。

1.2.1建立透析档案，实行个案管理广义个案管理是指非医师的健康管理人员通过持续、长久的随访管理个体健康[4]。门诊腹膜透析护士给每例透析患者建立透析档案，详细记录患者置管前的一般情况、主要病史及置管后门诊复查的化验结果、用药情况等，对患者实施全方位健康管理。

1.2.2规范门诊随访制度新置管患者出院1~2周后门诊复查，1个月后每月复查。采用定期的门诊复查和不定期电话随访相结合，并根据患者的具体情况灵活机动调整，如有异常，则增加随访频率。

1.2.3全面了解居家治疗情况，综合评估患者复诊时，对患者居家饮食、服药情况、透析操作是否规范及透析处方是否遵循等详细评估，全面了解患者居家治疗及身体情况。实行个性化健康教育，分析出现问题的原因，采用语言、书面、食物模具等形象化模式进行一对一的指导，并及时应用鼓励、疏导等方式，使患者对健康问题有更清晰地认识，从而更积极地参与治疗和管理。

1.2.4有计划地预约患者，促进沟通预约患者门诊随访时，有意安排乐观开朗与悲观抑郁的患者，或依从性好与依从性差的患者同一日复诊，借助“感染效应”、“榜样效应”，使健康指导更易被患者所接受，同时也增进了病友间友谊。

1.2.5关注患者心理，鼓励融入社会门诊随访时，腹膜透析护士还应特别关心患者的心理状态，每次电话随访及门诊复查时与患者心理沟通，如有抑郁等问题及时疏导患者。积极倡导其回归家庭、回归社会，使患者尽早恢复自身价值观，树立生活信心。

1.2.6邀请家属参与，倡导家庭支持主动与家属沟通，鼓励家属参与治疗，多关心、支持患者，为患者营造良好的家庭氛围，减轻抑郁、悲观等不良情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

1.3评价指标参照2005年全国肾病专家会议透析依从性标准[5]，自制依从性量表：（1）6个月内复诊次数≥4次为按时复诊；（2）透析操作规范包括换液前洗手、戴口罩、定期隧道口护理、严格执行无菌制度等；（3）饮食控制合格包括ALB≥30g/L、HGB＞100mg/L、钙磷代谢平衡等；（4）透析指征合格包括严格按照医师指定的透析处方进行合适剂量的透析，酸碱电解质平衡，CR≤707μmol/L等。由门诊腹膜透析护士在患者干预前及干预6个月后进行测评。效果判断标准：依据腹膜透析患者的遵医行为、腹膜透析导管出口感染、腹膜透析相关性腹膜炎发生率进行评定。

1.3.1遵医行为遵医行为是患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度[6]，良好的遵医行为是患者获得较好治疗效果的重要基础。上述透析依从性标准中，操作是否规范由同1位专职腹膜透析护士查看患者现场实际换液、换药操作并结合问卷调查居家换液环境要求、操作注意事项等综合评定；饮食控制评定中采用同一标准，要求患者禁食、禁饮8~10h，次日早晨空腹抽血并及时送检化验，避免食物等干扰，减少检验结果误差。

1.3.2腹膜透析相关腹膜炎和导管出口处感染评估

1.3.2.1腹膜透析相关腹膜炎诊断标准[7]腹膜透析相关腹膜炎指患者具备以下3项中的2项或以上：（1）腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热；（2）透析液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞＞50%；（3）透析液中培养有病原微生物生长。

1.3.2.2腹膜透析导管出口评估腹膜透析患者由于抵抗力低下，当换药操作不严格，或自身卫生不注意时，如内衣不及时更换等，腹膜透析导管出口处皮肤易引起感染。出口处评分系统详见表1。

表1　出口处评分系统[7]

1.4统计学处理采用SPSS 11.5统计软件，计量资料用表示，干预前后计数资料比较采用χ2检验。

2　结果

干预6个月后，患者的遵医行为除饮食控制外，其余均明显优于干预前，且干预前后比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2；干预6个月后腹膜透析导管感染率及腹膜透析相关性腹膜炎发生率较干预前有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表2　干预前后患者遵医行为的比较[例（%）]

表3　干预前后患者腹膜透析出口感染率、腹膜透析相关性腹膜炎发生率的比较[例（%）]

3　讨论

良好的遵医行为是患者疾病康复的重要保证，任何疾病的治愈并不是单纯依靠医务人员和有效的治疗方法，同时还需要患者积极参与，并主动配合治疗方案的实施[8]。腹膜透析是一种居家终末期肾病替代治疗的方式，费用相对较低，疗效并不比血液透析差[9]。因此，患者良好的遵医行为对实现自我管理能力尤其重要。国外有研究报道，为了增加患者对疾病的认识，提高患者的依从性，应加强对患者的健康教育[10]。传统模式下，腹膜透析患者出院后所接受的健康教育很少，很多患者自我管理能力薄弱，由此引发很多临床问题，所以加强居家腹膜透析患者的健康教育，建立规范的门诊随访制度很有必要。本院建立了腹膜透析门诊随访系统，配备腹膜透析专职护士进行随访管理。安排新置管患者出院1~2周后门诊复查，1个月后无异常情况患者均每月复诊1次，将定期的门诊复查和不定期电话随访相结合的方式后，患者按时复诊及操作规范方面较干预前明显提高，腹膜透析出口感染及腹膜透析相关性腹膜炎发生率较干预前有所下降，因此基于腹膜透析治疗团队管理下的门诊腹膜透析责任制护士随访管理是一种有效管理患者的方法，与文献报道一致[11-13]。

疾病管理要关注于提高和维持患者的健康，尤其是关注常见慢性疾病的患者，减少未来和疾病相关的并发症，通过预防改善疾病的后果，提高自我管理能力已经被证明是有效的改善慢性疾病健康状况的方法[14]。本院通过设立腹膜透析门诊，增加腹膜透析专职护士负责门诊随访管理。特别对于依从性不佳的患者，调查分析依从性差的原因，并积极争取家庭支持，良好的家庭支持能提高患者的依从性，减少了腹膜透析导管出口感染和腹膜透析相关性腹膜炎的发生率（P＜0.05）。干预前后，患者按时复诊、操作规范化、出口感染及腹膜炎发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。但饮食控制改善不明显，因饮食控制受很多因素影响，如平时的饮食习惯、经济原因，以及开始透析治疗的时期等，在县级市医院，就诊时患者的营养状态已很差。然而，饮食控制也是疾病治疗不可缺少的重要部分。在基层医院，配备营养师较难实现，所以专职腹膜透析护士还须具有丰富的营养知识，笔者还需进一步加强自身学习，改进措施，加强宣教，提升患者饮食控制指标。门诊腹膜透析护士是腹膜透析队伍建设不可缺少的一分子，专职护士管理模式对居家透析患者治疗效果有重要促进作用。通过专职腹膜透析护士对居家透析患者加强随访管理，提高了患者自我管理的能力，同时还注重患者的心理护理，促使患者重新树立生活的信心，恢复自身价值观，为尽早回归家庭、回归社会提供可能。

4　参考文献

[1] 俞雨生.如何建造一个卓越的腹膜透析中心[J].医学研究生学报,2012, 25(2):119-122.

[2] 尹银定,陈小莉.健康教育对新腹膜透析患者心理障碍的改善作用[J].中外健康文摘,2012,4(3):7-8.

[3] 吴冬春,沈麒云.透析前教育模式对腹透后患者焦虑和抑郁的影响[J].现代护理,2008,14(2):141-143.

[4]Stafford R,Berra K.Critical factors in case management:Practical Lessons from a cardiac case management program[J].Disease management,2007,10(4):197-207.

[5] 颜江云,曾秀玉.护理干预对腹膜透析患者依从性的效果评价[J].国际护理学杂志,2012,31(1):76-77.

[6] 朱秀,宫玉花,逯云.妇科肿瘤患者社会支持和遵医行为调查分析[J].护士进修杂志,2003,18(5):44.

[7] 陈香美.腹膜透析标准操作规程的评定标准[M].北京:人民军医出版社, 2010:81-95.

[8] 欧阳燕兰,方艳.全程系统化健康教育对腹膜透析患者遵医行为的影响[J].医学临床研究,2012,29(11):2208-2209.

[9]Blake P G.Integrated end-stage renal disease Care,the role of peritonealdialysis[J].NephrolDialTransplant,2001,16(5):61-66.

[10]Kosseim L M,Pifer A E,Zimmer R R.Effective management of complex heart failure[J].Postgrad Med,1999,105(6):17-24.

[11]苏春燕,谢一萍,路潜,等.腹膜透析患者门诊随访率及相关因素分析[J].中华护理杂志,2009,44(11):976-978.

[12] 王兰,汪涛.腹膜透析中心管理模式的建立与体会[J].中华护理杂志, 2004,39(7):546-547.

[13]Chow S KY,Wong F KY.Health-related quality of life in patients undergoing peritonealdialysis:effects ofa nurse-led case management programme[J].Journalof Advanced Nursing,2010,66 (8):1780-1792.

[14]Renders C M,Valk G D,Griffin S J,et al.Interventions to improve the management of diabetes in primary care,outpatient,and community settings:a systematic review[J].Diabetes care, 2001,24(10):1821-1833.

（本文编辑：严玮雯）

收稿日期：（2013-08-29）

作者单位：314500桐乡市第一人民医院肾内科

通信作者：陈帼英，E-mail：ch.0573@qq.com