无创正压通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并重症Ⅱ型呼吸衰竭疗效分析及护理体会

2014-04-12刘晓燕冯国和吴立燕

浙江医学 2014年7期

刘晓燕　冯国和　吴立燕

刘晓燕冯国和吴立燕

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的慢性疾病，其气流受限不完全可逆并呈进行性发展[1]。COPD多见于老年人，急性发作常引起呼吸衰竭、心力衰竭等危重症，临床治疗更为棘手[2]。以往常需行有创机械通气治疗，而有创机械通气时间长，撤机较困难，易发生呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖等多种并发症，患者也常因治疗费用高、创伤大而拒绝行此治疗。无创正压通气（NIPPV）是指患者经鼻面罩或口鼻面罩等无创方式连接患者与呼吸机进行正压辅助通气。近年来，NIPPV在COPD合并重症呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定疗效[3]，其S/T模式经面罩通气，是目前认为最适合治疗COPD急性加重期呼吸衰竭的有效选择[4]。但无创通气的效果除了与通气技术相关外，还与高质量的护理密切相关[5]。现将我院对2012年收治的慢性阻塞性肺疾病合并重症呼吸衰竭患者给予NIPPV无创通气治疗和积极有效的护理，其临床效果明显，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料选取2012-01—06我院收治的COPD急性期合并重症Ⅱ型呼吸衰竭患者96例，其中男55例，女41例，年龄60～82（71.56±2.47）岁。均有咳嗽、咳痰表现，其中脓性痰6l例，黄痰35例，72例痰稠难咳出；均有喘息、气促症状，双肺听诊可闻及哮呜音，其中胸闷74例，呼吸困难22例。所有患者有COPD史多年，均符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范》（修订版）诊断标准[6]，血气分析提示为Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2＞55mmHg，PaO2＜60mmng）。排除以下情况之一：意识不清、明显烦躁、谵妄；休克并多器官功能衰竭；呼吸停止或即将停止；血流动力学不稳定，收缩压＜90mmHg；严重心律失常；合并气胸、咯血、严重肺大泡；上消化道出血；气道有大量分泌物；颜面部损伤、畸形。

1.2方法患者经相关检查后给予积极抗感染、止咳化痰、解痉平喘、短期糖皮质激素应用、扶正支持及纠正水电解质紊乱等常规综合治疗。同时，根据不同患者的实际情况给予合适的口鼻面罩，采用无创呼吸机（美国伟康公司生产）辅助通气，选择S/T模式，调整呼吸机参数。

1.3观察指标观察患者意识、呼吸、紫绀、不良反应等临床征象变化，监测心率、呼吸、脉搏血氧饱和度（SpO2），比较无创通气治疗前后2、24、72h动脉血气变化。

1.4疗效判断有效：患者神志清，精神好转，生命体征正常，临床症状明显改善，呼吸频率减慢，紫绀减轻，血气基本恢复正常，PaCO2下降，pH值接近正常，PaO2显著上升。无效：患者意识障碍加重，生命体征无改善，临床症状及血气分析均未见好转或反恶化。

1.5统计学处理采用Minitab统计软件，计量资料均以表示，计量资料采用t检验。

2　结果

2.1治疗结果均在控制感染、改善通气的前提下应用无创通气，最终有效82例：表现为气促改善，辅助呼吸肌运动减弱，呼吸频率减慢，SpO2增加，心率减慢，血压明显下降，紫绀消失等，血气改善，脱离呼吸机自主呼吸；无效14例：8例最后改有创通气后痊愈，1例自动出院，5例多器官衰竭死亡。

2.2NIPPV治疗前后相关指标的比较见表1。

表1　NIPPV治疗前后相关指标的比较

由表1可见，与治疗前比较，除治疗后2h PaCO2无明显变化外（P＞0.05），治疗后2h其他指标及治疗后24、72h各指标均发生明显变化，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2.3不良反应胃肠胀气32例，面部浮肿11例，局部压伤14例，疼痛13例，口咽干燥26例，均对症处理后好转，余患者无明显不良反应。

3　讨论

3.1上机前的准备

3.1.1健康宣教COPD急性发作合并重症呼吸衰竭的老年患者往往伴有烦躁、焦虑情绪，同时由于病程长、体质差、对呼吸机治疗知识不了解等更加重了紧张、恐惧心理。在上机前耐心细致讲清应用NIPPV治疗的重要性和必要性及使用优势，争取患者主动配合，消除对呼吸机的恐惧心理。其次，将呼吸机和连接面罩让患者和家属认识，也可以让患者自己动手参与取戴，以消除其对仪器的神秘感，最大限度地争取患者的理解和配合。告知治疗过程中可能出现的问题及解决方法，向其讲明面罩通气开始时会有憋气的感觉，要有一段适应过程；指导患者正确的呼吸方法，尤其初次使用时，常不能配合呼吸机，容易把气吸到胃里，造成胃肠胀气。上机前指导患者先做缩唇呼气，随后做闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼，以做到人机配合，预防人机对抗。此外，告知其注意事项，以及出现特殊情况时（如咳嗽、咳痰、呕吐）可能出现的感受。宣教过程中，因面对的是老年患者，应表现得更加尊重，多聆听患者的需求，对患者遇到的问题及提出的疑虑要耐心解答。由于老年人听力、反应能力均下降，因此说话时应注意语调及语速。本组患者经健康教育后均表示愿意接受NIPPV治疗。

3.1.2保持呼吸道通畅患者年老体弱均有不同程度的咳嗽、咳痰、排痰困难，痰液阻塞会影响无创呼吸机的疗效，也不利于感染的控制[7-9]。在使用无创呼吸机辅助通气前应鼓励患者主动咳痰，协助拍背排痰，及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，这更是防止窒息的关键。

3.1.3选择合适的鼻面罩选择合适的经鼻面罩或口鼻面罩、摆好位置和调整合适的固定张力是保证良好通气效果的前提。在使用前根据患者脸型和自主呼吸方式来选择合适的鼻面罩让患者试戴。一般意识模糊的危重患者呼吸较弱，多用嘴呼吸，故应选用口鼻面罩；意识清楚、面部小颧骨突出较瘦的、呼吸道分泌物多、严重呼吸功能衰竭有误吸可能则宜选经鼻面罩。本组96例老年患者开始均选择经鼻面罩，而后15例改用口鼻面罩。

3.1.4无创呼吸机检测上机前必须确保无创呼吸机性能良好，各管道无漏气消毒完毕备用状态；检测过滤膜、细菌过滤网是否已经更换；湿化器水位是否正常，有无备用蒸馏水；电源是否稳定。

3.1.5急救用品备用由于患者病情重，且老年人体质较弱，病情变化快，必须准备好各项急救用品，当病情发展危及生命时，及时抢救。

3.2治疗中的观察与护理

3.2.1呼吸机管理（1）管道连接：在吸氧状态下将鼻面罩与患者连接，摆好位置和调节好头带的松紧后再接呼吸机管道，吸氧30min后再打开呼吸机辅助通气会减轻患者不适。切忌先将面罩连接好呼吸机再固定面罩，此时呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，气流冲击脸部，患者透不过气，不能切换为呼气，难以忍受，感到呼吸困难。（2）鼻面罩与面部吻合密闭良好：四头带或固定带松紧以通过一指为宜，系带过紧有压迫感，会导致局部血液循环受阻，从而发生局部皮肤压伤；太松易出现漏气，导致触发困难、人机不同步和气流过大等，影响通气效果。本组全部采用硅胶鼻面罩，漏气率达85%，比陈钰[10]报道的72%要高。因老年人面部肌肉萎缩导致颧骨高耸，且COPD是一种消耗性疾病，多数老年人偏瘦。针对本组82例漏气患者中漏气量大的患者，在漏气处垫海绵或纸巾等，减少漏气，效果较好；对少量漏气但不足以影响通气效果者未作处理。（3）选择S/T模式，调整呼吸机参数。尤其对首次上机者需密切观察有无人机对抗，应将呼吸模式、吸气与呼气期正压等参数调节到患者适应为止。呼吸频率15～18次/min；初始吸气压力（IPAP）为10～12cmH2O，过高的IPAP患者难以附受，易出现腹胀气增加气压伤等不良反应[11]，待适应后渐增至16～18cmH2O，呼气压力为3～5cmH2O，适应后增加至4～6cmH2O；根据血气指标，患者的病情、年龄、体重而定，给予适当的潮气量，一般为8～15ml/kg；吸氧浓度设定在30%～50%，调节吸氧浓度使SpO2在90%以上。每天进行3次，3～5h/次，病情好转稳定后渐减少通气时间。（4）严密观察呼吸机运转情况和各项指标。注意呼吸机管道有无扭曲、折叠，呼吸机参数调节及氧流量是否合适；监测呼吸模式、参数、监测指标等；注意呼吸机的报警，如有报警应迅速查明原因及时调整、排除；注意有无出现人机对抗。指导患者当呼吸机送气时，口紧闭、鼻腔吸气，后由口将气慢慢呼出。用经鼻面罩的患者以腹式呼吸为主，尽量保持闭口，减少经口漏气。当护理人员发现患者不适出现人机对抗时要认真检查原因，认真查看有无粘痰堵塞导管或体位不当等原因，及时处理。（5）呼吸管道内的冷凝水要及时倾倒，避免不洁湿化液逆流。（6）湿化罐需用蒸馏水，否则长期使用罐底会出现杂质结晶。本组呼吸机运行均正常。

3.2.2呼吸道管理保持呼吸道通畅即确保NIPPV的疗效，也利于感染的控制，更是防止窒息的关键。（1）体位适当，一般取半卧位或坐位，以防止舌后坠，头略向后倾，保持头、颈、肩在同一轴线上，有效开放气道，保证有效通气量。注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。（2）保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，以免影响通气效果。观察有无痰液阻塞、缺氧情况、肺部呼吸音变化。若患者出现咳嗽、咳痰剧烈，可停机20～30min，让患者休息片刻，将痰咳出，待症状缓解后再使用呼吸机。对分泌物多、痰液不易排除者，医护人员应及时取下鼻面罩协助排痰。（3）加强呼吸道湿化，在应用呼吸机过程中感到口干不适可摘除面罩饮水，或将湿化罐温度从32℃调高至36℃，从而使气体相对湿度保持在95%以上，雾量增加减轻口干咽部不适症状，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。（4）对痰多、粘稠不易排出患者暂停无创通气期间，也可用0.9%氯化钠溶液加盐酸氨溴索等药物进行雾化吸入；嘱多饮水，在确保心功能状态下每天饮水不少于1 500ml，利于痰液咳出，保持呼吸道通畅。

3.2.3严密观察病情无创呼吸机结构简单，自身没有完善的监测功能，故监护显得更加重要[12]。（1）密切观察患者的意识状态、安静情况，如患者出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多因通气不足或痰液堵塞有关，应及时清除痰液，增加通气量，严防窒息的发生。监测自主呼吸的频率、节律，通气量是否适当，缺氧症状是否改善。密切观察体温、心率、呼吸、血压、SpO2、出入量、心功能，当患者心率、血压异常或潮气量下降时，应注意有无正压通气所致的肺损伤发生。如果发生肺损伤，应及时通知医生处理。SpO2是判断肺通气和携氧能力的重要依据，应实时监测。监测血气分析、血生化检查、血常规等项目，并记录。（2）护士应加强巡视，老年人咳嗽无力，痰粘稠不易咳出，使用NIPPV时鼻面罩与面部吻合密闭，一旦痰液堵塞气道危及患者的生命；同时，患者的不自主活动或睡梦中的举动，也常易造成氧气管脱落或摘除面罩，影响通气治疗。（3）观察NIPPV疗效。严密观察呼吸肌运动，以判断通气治疗的效果，有效的通气有可能使患者精神好转，皮肤紫绀减轻，血压平稳；相反若治疗中出现烦躁不安、紫绀加重、心率加快、球结膜充血明显，应立即报告医生，并采血气分析标本，尽快调整参数，做好有创通气的准备。

3.2.4饮食护理合理的营养可促进疾病康复。老年COPD患者由于机体缺氧和（或）胃肠道瘀血，常合并营养不良。而无创通气患者对营养的需求更高，加上有不同程度的咳嗽、排痰，损耗体内较多蛋白质及水分，故应根据患者的营养状况及对饮食的喜好，合理安排饮食。应给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，但需避免糖分的过多摄入，因为过多摄入糖使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭。必要时可给予鼻饲。

3.2.5生活护理应用无创通气后，患者生活自理能力下降，这要求护士加强生活护理。建立有效沟通方式，正确判断患者表情、手势所要表达的含义。做到适时饮水，及时排痰，提供日常所需，使患者尽量满意，愉快进行治疗。此外，对于老年患者还应注意皮肤、眼角膜、口腔、大小便等基础护理。

3.2.6心里护理COPD患者由于病程长，患者肺功能减退而严重影响日常生活，进而出现心理障碍和情感状态失调，导致患者生存质疑[13-14]。故除上机前做好健康宣教、消除恐惧等外，在治疗过程中更要注意情绪变化。当患者积极配合治疗时及时进行鼓励，不断给予正性刺激。当患者情绪低落、焦虑、不配合时，不立即强迫患者接受治疗，可先与患者沟通，调动愉快情绪，当患者处于温暖、被重视的环境中，焦虑情绪自然减弱，依从性随之提高。本组5例患者在治疗过程中情绪烦躁、低落，一度想放弃治疗，经有效沟通心里护理后顺利完成。

3.3常见不良反应及预防

3.3.1腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率为21%～46%。护士应遵守预防为主、尽早处理的原则，指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，并减少吞咽动作，避免将气体吸入胃内，造成胃肠胀气。对腹胀明显的患者可尽早采取胃肠减压或加用促进胃动力药，减轻腹胀。本组32例腹胀患者中23例经指导呼吸后腹胀改善，其他9例均通过插胃管排气才减轻腹胀。

3.3.2面部浮肿、皮肤压伤浮肿主要是面罩固定过紧，致影响血液循环引起，将固定带稍微放松即减轻。本组面部浮肿发生率11%。压伤主要部位为骨突出处，为常见并发症，发生率为7%～27%。由于患者长使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成局部皮肤缺血坏死，甚至破溃。可用温热毛巾热敷头面部并按摩受压部位，鼻梁上及两颧骨旁用纱布或纸巾衬垫，在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。本组中14例患者出现压伤，但程度较轻，其中发生于鼻梁9例、颧骨5例，用保护贴治疗后受损皮肤全部愈合。

3.3.3疼痛无创呼吸机是通过鼻面罩实行正压通气，对患者咽鼓管、耳膜有一定冲击，会产生痛感。使用过程中注意观察气压不能过高，患者可用棉球塞住双侧外耳道，可减轻耳痛症状，提高耐受性。本组13例感觉疼痛，经棉球塞耳后减轻，顺利完成通气治疗。

3.3.4口咽干燥COPD患者急性期呼吸急促，无创通气时气体流量大，引起患者口咽干燥。护理人员应嘱患者多饮水，定期检查温化器的水量，避免水分蒸干。同时可调高温化器温度，从32℃调高至36℃左右，雾量增加减轻口干咽部不适症状。本组47例感觉口干，对症护理后缓解。

3.3.5刺激性角膜炎多因鼻梁根部漏气刺激双眼，导致双眼球结膜充血干燥，故应防止鼻面罩鼻梁根部漏气。若已发生，可用抗生素眼药水滴眼。

4　小结

COPD合并呼吸衰竭导致的低氧血症和（或）高碳酸血症正严重影响了众多老年患者的生活质量[15]。使用NIPPV治疗能有效纠正低氧血症和高碳酸血症，增加通气，避免气管插管和气管切开等有创治疗，减少并发症发生，降低病死率，使患者及家属更易接受。但在使用过程中，正确掌握指征和操作是应用成功的两大基础，操作是否规范直接关系到治疗成功与否[16]。这就必须要求护理人员有精湛的技术以及良好的职业素养。笔者认为，在应用无创通气前和通气过程中均需给予患者及家属良好的心理支持，使其消除心里恐惧，积极主动配合治疗护理，提高依从性；应用过程中应严密观察患者的病情变化，认真分析各项监测指标，同时充分补液、化痰、抗感染，其中保持呼吸道通畅是保证无创机械通气成功的关键。

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