经胸锁乳突肌前缘入路甲状腺切除手术的临床研究

李英杰　李宁　周鹏　章德广

[摘要] 目的 探讨经胸锁乳突肌前缘入路进行甲状腺切除手术的效果。 方法 选取2010年12月～2012年6月甲状腺肿瘤患者98例，随机分为两组。观察组采用经胸锁乳突肌前缘入路甲状腺切除手术，对照组采用传统的经颈白线入路切除。观察两组患者的手术疗效及术后相关指标。结果 观察组手术时间45～130 min，术中出血10～100 mL，引流量15～30 mL，住院时间3～6 d；与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。且颈部功能恢复、颈部术口美观情况优于对照组（P<0.05）。 结论 行胸锁乳突肌前缘径路甲状腺切除术暴露充分，操作方便，可减少出血及喉返神经损伤，且具有达到美观要求等优点。

[关键词] 胸锁乳突肌前缘入路；甲状腺肿切除术

[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0135-03

甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，多见于女性。在颈部肿块中，甲状腺瘤约占50%。患者早期一般无典型的临床症状而被忽视，但肿瘤较大时，可因压迫气管、食管、神经而引起呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状，引起患者的注意[1]。甲状腺肿瘤分为良性和恶性，一般来说，单个肿块，生长较快者恶性可能性大，年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性越大[2]。目前的治疗主要以手术为主。甲状腺肿瘤传统的治疗即采用切开颈白线法进行瘤体的切除，由于组织损伤较大，术中耗时长，且易引起大出血、喉返神经损伤等并发症而降低患者的生活质量[3]。本组研究采用经胸锁乳突肌前缘入路进行甲状腺切除，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2010年12月～2012年6月收治的98例甲状腺肿瘤患者，均经B超、X线及相关实验室检查确诊。观察组49例，男13例，女36例，年龄24～74岁，平均（45.6±6.4）岁，瘤体大小1.5 cm×2.0 cm～8.0 cm×8.5 cm，发生在单侧34例，双侧4例，11例结节性甲状腺肿合并腺瘤。对照组49例，男11例，女38例，年龄23～75岁，平均（44.7±6.3）岁，瘤体大小1.4 cm×2.1 cm～7.8 cm×8.4 cm，发生在单侧35例，双侧5例，9例结节性甲状腺肿合并腺瘤形成，两组患者的性别、年龄及瘤体大小等资料相比，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 经胸锁乳突肌入路手术 观察组患者取仰卧位，垫高肩部。全麻后经胸锁乳突肌前缘，在胸骨切迹上作弧形领式切口，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离颈阔肌。在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌内侧缘。然后沿胸锁乳突肌内侧缘切开筋膜，从甲状软骨下缘到胸锁关节，逐层分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙，向内侧牵拉胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，向外侧牵拉胸锁乳突肌，逐步暴露甲状腺叶及肿瘤，先进行血管的断扎而后进行甲状腺全切除或次全切除术。术中注意保护甲状旁腺及喉返神经。止血彻底后常规置细引流管，由切口引出，逐层缝合切口，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合[4]。

1.2.2 颈白线手术 对照组患者体位、切口和暴露颈前肌群方法与观察组相同。切开颈白线直达甲状腺固有被膜，从甲状软骨下缘到胸骨切迹上。钝性分离两侧颈前肌群，将两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧牵拉，暴露甲状腺，进行甲状腺全切除或次全切除术。彻底止血后于手术区放置引流管，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术疗效及手术时间、术中出血、术后引流量、住院时间和并发症[6]。

1.4 满意度及舒适度评价标准

采用自设问卷的方式对患者住院期间舒适度和满意度进行评价，满分十分制，共10题。0～4分为不满意，5～7分为满意，8～10分为十分满意。满意度=满意/总例数×100%。舒适度评分相同。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间进行t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

两组患者手术均顺利进行，且手术过程中未出现神经的损伤。观察组手术时间45～130 min，平均（65.3±12.7）min，术中出血量10～100 mL，平均（37.6±12.4）mL；而对照组手术时间（87.6±13.4）min，出血量（50.5±4.5）mL，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后情况比较

两组患者手术经过相同的处理方式，引流加适当的抗生素进行抗炎，结果显示，观察组引流量15～30 mL，平均（17.7±6.3）mL，引流时间平均（2.3±0.7）d；住院时间3～6 d，平均（3.8±1.2）d。与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症、满意度及舒适度比较

观察组患者经胸锁乳突肌前缘入路进行甲状腺切除，术后均未出现并发症，而对照组患者术后48 h出现出血2例，甲亢3例，说明经胸锁乳突肌前缘入路进行甲状腺手术较为安全，并发症少；且颈部功能恢复、颈部术口美观情况优于对照组，患者满意度和舒适度高，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者满意度及舒适度比较（x±s，分）

注：*与对照组相比，P<0.05；#与治疗前相比，P<0.05

3 讨论

甲状腺肿瘤是外科常见疾病，也是颈部好发疾病，以手术治疗为主。传统甲状腺手术是经颈白线入路，颈部切口较大，肌肉牵拉损伤较重，且颈前肌群被横断后易造成颈前皮肤与肌肉粘连，使术后吞咽时颈部切口瘢痕随吞咽动作上下移动，易导致术后颈部瘢痕的出现，影响美观[7]。经颈白线手术时，手术直达甲状腺肿瘤的路径延长，从而增加了手术时间，同时切开白线时破坏了颈部肌群的正常解剖结构，导致相关功能受损[8]。为了术中更好地暴露视野，需要用力牵拉患者的颈前肌群和胸锁乳突肌，增加了患者的痛苦。endprint

从本组研究的对照组来看，采用传统的经颈白线入路切除甲状腺手术效果满意，但手术时间较长，术中出血较多，且术后48 h出血患者2例，甲状腺功能亢进患者3例，与目前的经颈白线手术切除甲状腺文献报道类似[9]。

李振峰等[10]采用经胸锁乳突肌前缘入路治疗甲状腺良性肿瘤，效果显著，缩短了手术时间，减少了术中及术后出血，且恢复快，外观恢复正常，不影响美观。经临床分析其与传统的手术的优点在于[11，12]：①手术从切口直达甲状腺外科被膜，缩短了手术径路，缩短了手术时间；②经胸锁乳突肌前缘入路视野清晰，组织结构分明，减轻颈前肌肉和胸锁乳突肌因牵拉而损伤，同时减少术中、术后出血，组织愈合恢复较好；③经胸锁乳突肌手术为顺皮纹切开，切口平整，术后恢复快，瘢痕细小；④不切开颈白线，使颈阔肌与颈浅筋膜间隙在术后融为一体，术后皮肤平整，无粘连，不影响美观；⑤手术不缝扎颈前和切口上缘浅静脉，淋巴回流完好，明显减轻切口上缘的浅部组织水肿，术后切口平整，提高了手术满意度和患者的舒适度；⑥手术避免了横断肌肉缝合引起的切口高突现象，同时避免颈前肌群断面与皮肤粘连而影响颈前肌群的运动功能，提高了患者术后的生活质量。

从本组研究来看，观察组采用经胸锁乳突肌前缘入路进行甲状腺切除手术，且与传统的从颈白线入路进行对照，结果显示观察组手术时间45～130 min，平均（65.3±12.7）min，术中出血10～100 mL，平均（37.6±12.4）mL；而对照组手术时间为（87.6±13.4）min，出血量为（50.5±4.5）mL，两组相比，差异具有统计学意义，P<0.05。这充分体现了经胸锁乳突肌前缘入路手术可直达甲状腺外科被膜，缩短了手术径路，缩短了手术时间，且减轻了对颈前肌肉和胸锁乳突肌的牵拉，减少出血，具有组织愈合恢复好的优势。

本组研究对患者术后进行观察发现，观察组引流量15～30 mL，平均（17.7±6.3）mL，引流时间平均为（2.3±0.7）d；住院时间3～6 d，平均（3.8±1.2）d。与对照组（30.5±6.5）mL、（5.6±1.4）d以及（6.9±2.1）d相比，差异均具有统计学意义（P<0.05），体现了从胸锁乳突肌前缘入路切除甲状腺术后恢复快，较大程度上减少了经颈白线手术中的异物反应。

尽管两组患者手术均顺利进行，未出现神经损伤，但对照组患者术后48 h出现出血2例，甲状腺功能亢进患者3例。由此可看出，经胸锁乳突肌前缘入路进行甲状腺手术较为安全，并发症少。且不缝扎颈前和切口上缘浅静脉，淋巴回流完好，切口上缘的浅部组织水肿明显减轻，切口瘢痕隆起不明显，提高了手术满意度和患者的舒适度，与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。

从本组研究来看，无一例出现严重的并发症，且手术均顺利进行。但是对于甲状腺手术需要严格把握其手术的适应证及禁忌证。禁忌甲状腺峡部肿块、巨大甲状腺肿块、甲状腺炎、病理性肥胖以及凝血功能障碍的患者。且对于恶性肿瘤、需要清扫淋巴结者，不适合此方式[13]。

再者，甲状腺与喉上神经、喉返神经的关系密切，手术中应避开，防止损伤[14]。在掌握颈部重要解剖位置之外，还需要手术过程中的严谨。分离、切断甲状腺周围组织时应仔细辨认血管和神经，不能乱切，误切。遇有手术视野出血时不能盲目钳夹烧灼，应先冲洗吸净，认清出血点及其周围组织，用超声刀夹住凝闭或用超声刀头压住出血点凝闭。在切除腺体侧叶时，需要保留甲状腺的背侧部分，避免损伤喉返神经及甲状旁腺[15]。

综上所述，在无绝对的禁忌时，采用胸锁乳突肌前缘入路的手术方式，对组织的损伤较小，可减少术中与术后出血量及术后并发症，且能较好地满足患者对颈部切口的美观要求等。

[参考文献]

[1] 郑泽霖，耿小平，张德恒. 甲状腺甲状旁腺外科学[M]. 合肥：安徽科学技术出版社，2006：5.

[2] 高砚春. 经胸锁乳突肌前缘径路行甲状腺切除术的临床体会[J]. 中国医药导报，2012，9（15）：168-169.

[3] 徐德龙，许家鹏，刘姬清，等. 腔镜下甲状腺切除术10 例报道[J]. 中国微创外科杂志，2005，5（4）：328-329.

[4] 闫引生，裴宏文，樵小健. 经胸锁乳突肌前缘径路行甲状腺切除术的体会[J]. 中国普通外科杂志，2010，19（11）：1257-1258.

[5] Lifante JC，Mcgill J，Murry T，et al. A prospective，randomized trial of nerve monitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy under local/ regional an esthesia and sedation[J]. Surgery，2009，146 （6）： 1167-1173.

[6] 姜军，齐晓伟. 甲状腺结节诊断方法合理选择及评价[J].中华实用外科杂志，2010，30（10）：842-844.

[7] 杜果城，郭黎，任明扬，等. 局麻下经胸前入路腔镜甲状腺手术的体会[J]. 中国普外基础与临床杂志，2010，17（8）：783-784.

[8] 魏涛，朱精强. 甲状腺手术理念进展与新型手术器械在甲状腺外科中的应用[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，18（2）：220-224.

[9] 曾志军，欧迪鹏，杨连粤. 全甲状腺切除术手术指征、要点及并发症防治[J]. 中国实用外科杂志，2010，30（10）：867-870.

[10] 李振峰，霍仁杰. 经胸锁乳突肌前缘入路在甲状腺良性肿瘤手术中的体会[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011， 18（8）：823-824.

[11] 鲍广建，伦增军. 复发性甲状腺疾病再次手术的入路改良[J]. 中华普外科手术学杂志：电子版，2009，3（1）：446-447.

[12] Pathak KA，AlJabab AS，Kazi R，et al. Lateral approach to central compartment of neck[J]. J Surg Oncol，2011， 103（1）：101-102.

[13] 王毅，杜嘉林，吴泽宇，等. 甲状腺再次手术胸锁乳突肌内侧缘入路与颈白线入路手术方式的比较[J]. 实用医学杂志，2013，29（7）：1109-1111.

[14] 席清，张坤，谢海英. 经胸壁切口入路腹腔镜甲状腺部分切除术后护理[J]. 局解手术学杂志，2011，20（4）：467.

[15] 陈振峰，曹广菊，杨振兴，等. 胸锁乳突肌前缘入路在较大甲状腺手术中的应用探讨[J]. 中国医学创新，2009， 6（27）：99-100.

（收稿日期：2013-11-04）endprint

从本组研究的对照组来看，采用传统的经颈白线入路切除甲状腺手术效果满意，但手术时间较长，术中出血较多，且术后48 h出血患者2例，甲状腺功能亢进患者3例，与目前的经颈白线手术切除甲状腺文献报道类似[9]。

李振峰等[10]采用经胸锁乳突肌前缘入路治疗甲状腺良性肿瘤，效果显著，缩短了手术时间，减少了术中及术后出血，且恢复快，外观恢复正常，不影响美观。经临床分析其与传统的手术的优点在于[11，12]：①手术从切口直达甲状腺外科被膜，缩短了手术径路，缩短了手术时间；②经胸锁乳突肌前缘入路视野清晰，组织结构分明，减轻颈前肌肉和胸锁乳突肌因牵拉而损伤，同时减少术中、术后出血，组织愈合恢复较好；③经胸锁乳突肌手术为顺皮纹切开，切口平整，术后恢复快，瘢痕细小；④不切开颈白线，使颈阔肌与颈浅筋膜间隙在术后融为一体，术后皮肤平整，无粘连，不影响美观；⑤手术不缝扎颈前和切口上缘浅静脉，淋巴回流完好，明显减轻切口上缘的浅部组织水肿，术后切口平整，提高了手术满意度和患者的舒适度；⑥手术避免了横断肌肉缝合引起的切口高突现象，同时避免颈前肌群断面与皮肤粘连而影响颈前肌群的运动功能，提高了患者术后的生活质量。

从本组研究来看，观察组采用经胸锁乳突肌前缘入路进行甲状腺切除手术，且与传统的从颈白线入路进行对照，结果显示观察组手术时间45～130 min，平均（65.3±12.7）min，术中出血10～100 mL，平均（37.6±12.4）mL；而对照组手术时间为（87.6±13.4）min，出血量为（50.5±4.5）mL，两组相比，差异具有统计学意义，P<0.05。这充分体现了经胸锁乳突肌前缘入路手术可直达甲状腺外科被膜，缩短了手术径路，缩短了手术时间，且减轻了对颈前肌肉和胸锁乳突肌的牵拉，减少出血，具有组织愈合恢复好的优势。

本组研究对患者术后进行观察发现，观察组引流量15～30 mL，平均（17.7±6.3）mL，引流时间平均为（2.3±0.7）d；住院时间3～6 d，平均（3.8±1.2）d。与对照组（30.5±6.5）mL、（5.6±1.4）d以及（6.9±2.1）d相比，差异均具有统计学意义（P<0.05），体现了从胸锁乳突肌前缘入路切除甲状腺术后恢复快，较大程度上减少了经颈白线手术中的异物反应。

尽管两组患者手术均顺利进行，未出现神经损伤，但对照组患者术后48 h出现出血2例，甲状腺功能亢进患者3例。由此可看出，经胸锁乳突肌前缘入路进行甲状腺手术较为安全，并发症少。且不缝扎颈前和切口上缘浅静脉，淋巴回流完好，切口上缘的浅部组织水肿明显减轻，切口瘢痕隆起不明显，提高了手术满意度和患者的舒适度，与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。

从本组研究来看，无一例出现严重的并发症，且手术均顺利进行。但是对于甲状腺手术需要严格把握其手术的适应证及禁忌证。禁忌甲状腺峡部肿块、巨大甲状腺肿块、甲状腺炎、病理性肥胖以及凝血功能障碍的患者。且对于恶性肿瘤、需要清扫淋巴结者，不适合此方式[13]。

再者，甲状腺与喉上神经、喉返神经的关系密切，手术中应避开，防止损伤[14]。在掌握颈部重要解剖位置之外，还需要手术过程中的严谨。分离、切断甲状腺周围组织时应仔细辨认血管和神经，不能乱切，误切。遇有手术视野出血时不能盲目钳夹烧灼，应先冲洗吸净，认清出血点及其周围组织，用超声刀夹住凝闭或用超声刀头压住出血点凝闭。在切除腺体侧叶时，需要保留甲状腺的背侧部分，避免损伤喉返神经及甲状旁腺[15]。

综上所述，在无绝对的禁忌时，采用胸锁乳突肌前缘入路的手术方式，对组织的损伤较小，可减少术中与术后出血量及术后并发症，且能较好地满足患者对颈部切口的美观要求等。

[参考文献]

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[5] Lifante JC，Mcgill J，Murry T，et al. A prospective，randomized trial of nerve monitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy under local/ regional an esthesia and sedation[J]. Surgery，2009，146 （6）： 1167-1173.

[6] 姜军，齐晓伟. 甲状腺结节诊断方法合理选择及评价[J].中华实用外科杂志，2010，30（10）：842-844.

[7] 杜果城，郭黎，任明扬，等. 局麻下经胸前入路腔镜甲状腺手术的体会[J]. 中国普外基础与临床杂志，2010，17（8）：783-784.

[8] 魏涛，朱精强. 甲状腺手术理念进展与新型手术器械在甲状腺外科中的应用[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，18（2）：220-224.

[9] 曾志军，欧迪鹏，杨连粤. 全甲状腺切除术手术指征、要点及并发症防治[J]. 中国实用外科杂志，2010，30（10）：867-870.

[10] 李振峰，霍仁杰. 经胸锁乳突肌前缘入路在甲状腺良性肿瘤手术中的体会[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011， 18（8）：823-824.

[11] 鲍广建，伦增军. 复发性甲状腺疾病再次手术的入路改良[J]. 中华普外科手术学杂志：电子版，2009，3（1）：446-447.

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[13] 王毅，杜嘉林，吴泽宇，等. 甲状腺再次手术胸锁乳突肌内侧缘入路与颈白线入路手术方式的比较[J]. 实用医学杂志，2013，29（7）：1109-1111.

[14] 席清，张坤，谢海英. 经胸壁切口入路腹腔镜甲状腺部分切除术后护理[J]. 局解手术学杂志，2011，20（4）：467.

[15] 陈振峰，曹广菊，杨振兴，等. 胸锁乳突肌前缘入路在较大甲状腺手术中的应用探讨[J]. 中国医学创新，2009， 6（27）：99-100.

（收稿日期：2013-11-04）endprint

从本组研究的对照组来看，采用传统的经颈白线入路切除甲状腺手术效果满意，但手术时间较长，术中出血较多，且术后48 h出血患者2例，甲状腺功能亢进患者3例，与目前的经颈白线手术切除甲状腺文献报道类似[9]。

李振峰等[10]采用经胸锁乳突肌前缘入路治疗甲状腺良性肿瘤，效果显著，缩短了手术时间，减少了术中及术后出血，且恢复快，外观恢复正常，不影响美观。经临床分析其与传统的手术的优点在于[11，12]：①手术从切口直达甲状腺外科被膜，缩短了手术径路，缩短了手术时间；②经胸锁乳突肌前缘入路视野清晰，组织结构分明，减轻颈前肌肉和胸锁乳突肌因牵拉而损伤，同时减少术中、术后出血，组织愈合恢复较好；③经胸锁乳突肌手术为顺皮纹切开，切口平整，术后恢复快，瘢痕细小；④不切开颈白线，使颈阔肌与颈浅筋膜间隙在术后融为一体，术后皮肤平整，无粘连，不影响美观；⑤手术不缝扎颈前和切口上缘浅静脉，淋巴回流完好，明显减轻切口上缘的浅部组织水肿，术后切口平整，提高了手术满意度和患者的舒适度；⑥手术避免了横断肌肉缝合引起的切口高突现象，同时避免颈前肌群断面与皮肤粘连而影响颈前肌群的运动功能，提高了患者术后的生活质量。

从本组研究来看，观察组采用经胸锁乳突肌前缘入路进行甲状腺切除手术，且与传统的从颈白线入路进行对照，结果显示观察组手术时间45～130 min，平均（65.3±12.7）min，术中出血10～100 mL，平均（37.6±12.4）mL；而对照组手术时间为（87.6±13.4）min，出血量为（50.5±4.5）mL，两组相比，差异具有统计学意义，P<0.05。这充分体现了经胸锁乳突肌前缘入路手术可直达甲状腺外科被膜，缩短了手术径路，缩短了手术时间，且减轻了对颈前肌肉和胸锁乳突肌的牵拉，减少出血，具有组织愈合恢复好的优势。

本组研究对患者术后进行观察发现，观察组引流量15～30 mL，平均（17.7±6.3）mL，引流时间平均为（2.3±0.7）d；住院时间3～6 d，平均（3.8±1.2）d。与对照组（30.5±6.5）mL、（5.6±1.4）d以及（6.9±2.1）d相比，差异均具有统计学意义（P<0.05），体现了从胸锁乳突肌前缘入路切除甲状腺术后恢复快，较大程度上减少了经颈白线手术中的异物反应。

尽管两组患者手术均顺利进行，未出现神经损伤，但对照组患者术后48 h出现出血2例，甲状腺功能亢进患者3例。由此可看出，经胸锁乳突肌前缘入路进行甲状腺手术较为安全，并发症少。且不缝扎颈前和切口上缘浅静脉，淋巴回流完好，切口上缘的浅部组织水肿明显减轻，切口瘢痕隆起不明显，提高了手术满意度和患者的舒适度，与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。

从本组研究来看，无一例出现严重的并发症，且手术均顺利进行。但是对于甲状腺手术需要严格把握其手术的适应证及禁忌证。禁忌甲状腺峡部肿块、巨大甲状腺肿块、甲状腺炎、病理性肥胖以及凝血功能障碍的患者。且对于恶性肿瘤、需要清扫淋巴结者，不适合此方式[13]。

再者，甲状腺与喉上神经、喉返神经的关系密切，手术中应避开，防止损伤[14]。在掌握颈部重要解剖位置之外，还需要手术过程中的严谨。分离、切断甲状腺周围组织时应仔细辨认血管和神经，不能乱切，误切。遇有手术视野出血时不能盲目钳夹烧灼，应先冲洗吸净，认清出血点及其周围组织，用超声刀夹住凝闭或用超声刀头压住出血点凝闭。在切除腺体侧叶时，需要保留甲状腺的背侧部分，避免损伤喉返神经及甲状旁腺[15]。

综上所述，在无绝对的禁忌时，采用胸锁乳突肌前缘入路的手术方式，对组织的损伤较小，可减少术中与术后出血量及术后并发症，且能较好地满足患者对颈部切口的美观要求等。

[参考文献]

[1] 郑泽霖，耿小平，张德恒. 甲状腺甲状旁腺外科学[M]. 合肥：安徽科学技术出版社，2006：5.

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[4] 闫引生，裴宏文，樵小健. 经胸锁乳突肌前缘径路行甲状腺切除术的体会[J]. 中国普通外科杂志，2010，19（11）：1257-1258.

[5] Lifante JC，Mcgill J，Murry T，et al. A prospective，randomized trial of nerve monitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy under local/ regional an esthesia and sedation[J]. Surgery，2009，146 （6）： 1167-1173.

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（收稿日期：2013-11-04）endprint