病毒性脑炎124例脑脊液分析

2014-04-11张家堂田成林黄旭升郎森阳蒲传强于生元

解放军医学院学报 2014年5期

严波，张家堂，赵威，田成林，黄旭升，郎森阳，蒲传强，于生元

解放军总医院神经内科，北京 100853

病毒性脑炎(viral encephalitis，VE)是常见的中枢神经系统感染性疾病，其高致死率和高致残率对人类健康均造成严重威胁。多种病毒都可引起病毒性脑炎，目前国内外报道的可引起脑炎的病毒已超过100种[1]，其中单纯疱疹病毒性脑炎最为常见。病毒性脑炎病情严重者可以死亡，多数患者会遗留神经系统不同程度的合并症，但如果诊治及时患者可完全治愈。病毒性脑炎典型临床表现为发热(以高热为主)、头痛、恶心、呕吐、精神行为异常及意识水平改变，并常伴有局部或全身性癫痫发作，但这些症状都并不具有特异性，这给早期诊断造成了困难。脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)检查是临床诊断病毒性脑炎的一项重要手段，本研究回顾性分析124例病毒性脑炎的脑脊液变化特点，以期为临床诊治提供参考。

资料和方法

1 一般资料解放军总医院神经内科2004年1月- 2012年12月临床确诊为病毒性脑炎的病例124例，所有患者的诊断均符合病毒性脑炎的以下诊断标准[2]：1)临床上有急性感染所致脑实质受损征象；2)脑脊液有或无炎症改变，均查不到细菌(包括结核、真菌等)感染的证据；3)脑电图呈弥散性异常(有些可局灶化)；4)头部CT及颅脑磁共振检查无明显占位性病变征象；符合上述4项可临床诊断为病毒性脑膜炎。其中男68例，女56例，年龄13 ~ 81(36.4±16.7)岁。住院病程为12 ~ 84(21.8±14.4)天。93例为急性起病，亚急性起病13例，慢性起病18例。

2 临床症状和体征 124例中有前驱病史者38例，其中口唇疱疹史13例，上呼吸道感染史10例，腹泻7例，受凉8例，其他病例无明显诱因。124例中以头痛、发热或恶心呕吐等非特异性症状起病76例，以突发意识障碍起病14例，以癫痫发作起病12例，以精神行为异常起病15例，以颅神经损伤、偏瘫、失语等起病7例；在整个病程中出现抽搐64例，发热76例，精神行为异常50例，意识障碍67例，颅神经障碍9例，脑膜刺激征阳性34例，病理征阳性34例。

3 标本采集所有患者均于发病后1周内进行腰椎穿刺以采集脑脊液，其中111例为来院后进行的脑脊液检查，13例取自院外结果；同时进行压力测定，并留取标本进行CSF常规、生化、细胞学检查。

4 研究方法收集124例病毒性脑炎患者的临床资料，CSF常规、生化以及细胞学检查结果。对以上资料进行分析，着重分析脑脊液变化特点对于病毒性脑炎的早期诊断的价值。

结果

1 脑脊液常规 124例中，颅内压正常78例(62.9%)，颅内压升高46例(37.1%)，其中7例颅内压大于300 mmH2O，最高值为320 mmH2O。CSF白细胞计数增多94例(75.8%)，最高值为360×106/L。见表1。

表1 124例病毒性脑炎患者CSF检查结果Tab. 1 Laboratory fndings in cerebrospinal fuid from 124 viral encephalitis patients

2 脑脊液细胞学脑脊液细胞学异常103例(83.1%)，主要表现为淋巴细胞比例增高。见表1。

3 脑脊液生化蛋白值在正常范围54例(43.5%)，蛋白增高70例(56.5%)，最高为1.34 g/L；葡萄糖含量在正常范围118例(95.2%)，葡萄糖含量降低(＜2.8 mmol/L)者6例(4.8%)，最低为2 mmol/L。全部患者CSF氯化物均正常。

讨论

有研究表明，未治疗的单纯疱疹病毒性脑炎患者死亡率超过70%[3]，超过95%的幸存者留有神经系统后遗症[4]。诊断不及时造成的治疗延误是导致治疗无效的主要原因[5-6]。由于可引起脑炎的病毒种类繁多，加上病毒学检查很难开展，故临床上很难做出病原学诊断。病毒性脑炎的诊断主要是根据流行病学、临床表现和辅助检查(CSF检测、影像学、脑电图等)，在排除其他疾病的基础上做出临床诊断。如果临床上怀疑患者神经系统感染，脑脊液检查是必不可少的。

本研究中，CSF异常检出率为84.6%(105/124)，其中颅内压升高46例(37.1%)，CSF白细胞计数升高94例(75.8%)，蛋白质增高70例(56.5%)，葡萄糖含量降低6例(4.8%)，CSF异常检出率与文献[7-9]报道相近，但高于CT(14.3% ~ 27.5%)、MRI(53.8% ~ 59.5%)异常检出率[10-12]。由此可见，相对于影像学脑脊液检查具有不可替代的作用。

脑组织炎症伴有脑水肿时，CSF分泌往往增多，使颅内压升高。病毒性脑炎颅内压常轻到中度升高，但很少高于300 mmH2O。本研究中，颅内压升高(＞180 mmH2O)者46例(37.1%)，低于其他文献报道[7,9](58.7% ~ 59%)，可能和本组绝大数患者腰椎穿刺时处于疾病早期有关。本组78例颅内压正常患者无意识障碍，其余颅内压升高者多伴不同程度意识障碍，其中7例压力高于300 mmH2O的患者，6例为昏迷患者，提示CSF压力与疾病严重程度密切相关[13]。病毒性脑炎的白细胞计数常常轻度或中度升高，一般低于100×106/L，而细菌性脑膜炎的白细胞计数常大于1 000×106/L[14]。本组81例(65.3%)患者CSF白细胞计数小于100× 106/L，与以往文献报道相符[10-11]。

本研究中，脑脊液细胞学异常者103例(83.1%)，主要呈淋巴细胞反应(86.7%)或单核细胞细胞反应(9.5%)，与文献报道一致[7-8,15-17]。其中有4例在发病1周内的首次脑脊液细胞学检查以嗜中性粒细胞比例升高为主。嗜中性粒细胞比例增高为典型的细菌性脑膜炎脑脊液细胞学表现特点，以往也有嗜中性粒细胞比例增高的报道[17]。但本研究中这些患者的后续多次脑脊液细胞学检查转为明显的淋巴细胞比例升高。因此可见，连续进行腰椎穿刺分析CSF细胞学变化趋势对病毒性脑炎的临床诊断更有意义。

病毒性脑炎常导致CSF蛋白质轻度升高，通常在0.5 ~ 1 g/L，有时也可达到2 g/L，也可正常[18]。本组患者CSF蛋白质增高70例(56.5%)，最高为1.34 g/L。病毒性脑炎时CSF蛋白质升高，可能是由于血脑屏障通透性增高，由血浆透过血脑屏障进入CSF的蛋白质增加和(或)鞘内炎症因子和结构性蛋白释放增加造成。随着病情好转CSF的蛋白质含量逐渐下降，临床上可通过监测CSF蛋白的变化观察病情变化，判断疗效及预后。病毒性脑炎脑脊液糖的含量一般正常，CSF糖含量降低及蛋白增高常常提示细菌性脑膜炎，但以往也有腮腺炎病毒、水痘带状疱疹病毒及单纯疱疹病毒感染时脑脊液糖轻度减低的报道[19]。本组中6例出现CSF糖含量轻度减低。

综上所述，病毒性脑炎患者CSF异常检出率相对比较高，其变化特点不仅能够反映中枢神经系统的病变性质，而且有助于判断是否存在中枢神经系统感染，能够提供支持或排除病毒性感染的线索，同时能够为评估治疗效果提供重要参考。

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