韶关市取消药品加成及综合医改调查研究

周扬

摘 要：目的：调查研究韶关市取消药品加成及综合医疗体制改革政策执行情况。方法：通过对韶关市实地调研，以及对数据进行描述性分析，数据来源《广东省卫生统计年鉴》和广东省卫生厅提供的《广东省卫生系统财务报表》（电子版）。结果：在政策导向下，医院药品收入下降，医疗收入上升，但由于地区经济发展不平以及政府投入不足引发系列问题。 结论：韶关市以取消药品加成制度为先导的综合医改对降低药品费用减轻患者负担取得一定效果，但也导致医院面临亏损以及不良医疗行为等问题，关键在于政府补偿到位。

关键词：韶关市；取消药品加成；医改政策

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）06-0104-04

一、取消药品加成政策实施概况

自2010年10月15日起，韶关市在乳源县人民医院、中医院、妇幼保健院和慢病站4家医院试点降低药品销售加成5%，并通过征收“药事服务费”进行补偿。药事服务费收费标准为：二级医院（县人民医院、中医院）门诊费每人次3元，住院床位费每床每日5元；一级医院（县保健院、慢病站）门诊费每人次2元，住院床位费每床每日4元。医疗保险参保、参合人员的门诊药事服务费由门诊统筹基金支付，住院药事服务费列入医保、新农合统筹基金支付范围；但没有参加医疗保险或新农合的人员，其门诊和住院药事服务费需由个人支付。

目前，在广东省取消药品加成的背景下，韶关市大部分公立医院都有采取措施控制药品费用的措施，药品收支总体已处于亏损状态，虽然医院总收支处于基本平衡，并略有盈余。若取药15%药品加成，药品亏损进一步扩大，医院总收支将可能出现亏损。

韶关市医保采用定额结算方式，如韶关市某医院人均住院费用9 000元，医保只支付给医院6 000元，到2011年，医保拒付该医院的金额已达2 000万。若取消药品加成，由医保加大支付比例，估计目前已运转困难的医保基金，难以支付，或者是医保拒付金额将进一步扩大，医院经济将难以为继。参照深圳市由社保基金支付医疗服务价格提高部分来弥补减少的药品加成收入的做法在韶关难以复制。深圳社保基金有70亿结余，而韶关社保基金目前只够勉强维持平衡，若由社保基金来弥补取消药品加成的损失，社保基金将会面临穿底的风险，政府财政也没有能力为社保基金兜底。

调查中了解到，某县级人民医院，政府对医院人员的定编仍沿用20世纪80年代的编制数，医院只能通过控制人力成本加以维持，加上，基层医院实行绩效津贴分配方案后，结果出现干好干坏津贴差别不大的分配状况，导致人才流失严重，继而病人也越来越少。

二、新农合和城市居民医疗保险情况

据了解，韶关市是全省唯一的一个新农合和城市居民医疗保险分开核算管理的地区，新农合由市卫生局统一核算管理，城市居民医保由市医保局统一核算管理，统筹方式为县办县统筹。

合作医疗实行市、县、镇住院即时补偿，对市外看病的参合农民实行住院事后补偿方式。在药品费用控制方面，按照“总额包干、结余不付、超支不补”的原则，由按项目付费为主体的医疗费用后付制，转向实行按单元、按病种、按住院人数和住院次均费用支付的医疗费用预付制，对定点医疗机构进行自我约束和风险分担，从根本上转变定点医疗机构的服务行为，降低农民的住院费用。到2012年韶关市新农合参合人数200万人，参合率100%，人均筹资270元，总筹资额达到53 999万元。

2010—2012年，韶关市新农合县内和镇内住院报销比例逐年提高，到2012年县内住院报销比例达到70%，镇内住院报销比例达到80%，报销封顶线2012年达到15万元 。乡镇卫生院门诊报销比例维持在30%，农村患者到县级以上公立医院看门诊，新农合不予报销。

2009—2011年韶关市新农合补偿人次及补偿金额逐年提高。到2011年，全市新农合收入45 264万元，支出29 702万元，累计结余25 702万元，补偿人次248万人，补偿金额29 702，人均住院补偿1 785元。

总体而言，韶关市新农合基金运营状况良好，基金结余达到省提出标准，累计结余在25%左右；而城市居民保险结余较少，社保基金勉强平衡，这与城市居民医疗卫生服务需求较大、服务需求层次较高有关。

三、医院收支平衡与收入结构情况

2011年，各试点医院收支总体略有结余，但医疗收支和药品总体处于亏损状态；药品收支在没有取消15%药品加成的情况下总体已处于亏损状态，若取消药品加成，药品收支亏损将会扩大。

事实上，公立医院一直在尝试加强药物使用的控制，改变医院收入结构。2011年，在医院收入中，医疗收入占总收入比重最大，而且总体逐渐提高，其中市级医院比县级医院医疗收入占比大，综合医院比中医院医疗收入占比大；药品收入占比比往年低，总体低于40%，中医院比综合医院药占比高；2009—2011年，医院医疗收入占总收入比例总体逐年增大，且综合医院比中医院医疗收入占比大，市级医院比县级医院医疗收入占比大。

2009—2011年，药占比呈逐年下降趋势，综合医院比中医院药占比低，市级医院比县级医院药占比低。

统计数据显示，2009—2011年，在医院药品收入增长速度放缓的同时是各类检查收入增长速度加快。在医院各项收入中，检查收入增长速度最快，平均增长速度达到17.8%。按此趋势，“以药养医”可能变为“以检养医”，这不但不能达到降低“看病贵”的医改目的，反而会加重患者的经济负担。

四、政府财政对公立医院补助情况

2009—2011年，韶关市财政总支出逐年增加，卫生支出占财政总支出比例三年平均为7.4%，对公立医院补助支出占卫生支出比例逐年减少，2011年低于5%。政府财政对公立医院拨款采用差额拨款方式，按照医院编制每人每年6 000元标准拨付资金，另有年度专项经费，如基础建设、工作项目、贴息等资金拨付，但总体而言，政府财政对县级和市级公立医院补助水平较低，而用于乡镇卫生院和公共卫生事业的补助则有所增加。endprint

根据韶关地方财政的实际情况，将难以承受取消药品加成补偿所需的资金缺口。韶关市位于广东省粤北山区，根据广东省2010年测算数据，韶关市常住人口283万，占全省人口2.71%；GDP 283亿元，在全省21个地市中排名十四，人均GDP 2.3万元，排名十五，经济发展在全省处于中下水平，有的县政府甚至希望向医院贷款，更别说给医院提供补助了。因此，市、县政府难以承担取消15%药品加成的补偿费用。

由于各区域经济发展水平不同，各级政府财政卫生补偿差异较大，在经济发达县的财政投入可以达到医院收入的25%，而经济落后县财政的投入只占医院收入不到1%。可见，在韶关市经济发展不平衡的各地区，难以用同一标准进行补偿。

财政投入比例就接受补偿的各单位而言是较为稳定的，但不同单位和不同地区之间的财政投入比例差异较大；数据统计表明，市级医院财政投入比例呈下降趋势，县级医院呈上升趋势。

五、存在的困难与问题

（一）政府没有足够财力为社保基金兜底

韶关市经济发展水平处于全省中下游，属于经济欠发达地区，市、县都政府难以承担取消15%药品加成的补偿费用。同时，韶关难以参照深圳模式，由社保基金支付医疗服务价格提高部分来弥补减少的药品加成收入。深圳社保基金有70亿结余，而韶关社保基金目前只是勉强维持平衡，若由社保基金来弥补取消药品加成的损失，社保基金将会面临穿底，且政府财政没有能力为社保基金兜底。此外，韶关市各区域间经济发展很不平衡，难以用同一标准进行补偿。

（二）医院经济受损，医务人员积极性受影响

目前，在广东省取消药品加成的趋势下，韶关市大部分医院都有采取措施控制药品费用，药品收支总体已处于亏损状态，医院总收支处于基本平衡，略有盈余。若取药15%药品加成，药品亏损进一步扩大，医院收支将会出现亏损。

韶关市医保采用定额结算方式，如韶关市某医院人均住院费用9 000元，医保只支付给医院6 000元，到2011年，该医院医保拒付金额达到2 000万。若取消药品加成由医保支付，一是医保基金目前已运转困难，难以支付，二是医保拒付金额进一步扩大，医院经济直接受损。

政府对医院投入不足，若取消药品加成，医院经济雪上加霜。如某县级人民医院，政府对医院人员的投入仍沿用20世纪80年代的编制，医院只能通过控制人力成本维持，导致人才流失严重，病人也越来越少。还由于基层医院实行旱涝保收的基本工资制度和大锅饭的津贴分配方案，导致更多的患者流向县级或县级以上大医院，反而使基层医院更加清闲，大医院更忙，与医改初衷的目标背道而驰。

（三）基本药物品种少、配送不到位

取消药品加成，按医院级别增加不同比例的诊疗费用，改变在不同医院报销的比例等一系列医改的目标就是试图引导患者小病不出社区。可是，实际上，在基层卫生院和社区医院取消药品加成，实行基本药物制度之后，由于基本药物品种少，一些为医生常用的药品不在基本药物目录中，所以，既难以满足居民的用药需求，也让临床医生用药不习惯，导致患者流向县级以上大医院；同时，中标药物不配送现象普遍存在，由于招标价低以及基层医院需求量不大、运输成本高，导致中标的药常被以没货为由拒绝配送，进一步加大基层医院用药困难。

（四）检查收入增长过快，可能出现以检养医

根据调研数据，在2009—2011年医院各项收入中，药品收入增长速度放缓，有个别医院甚至出现负增长；而检查收入在各项收入中增长速度最快，平均增长速度达到17.8%。按此趋势，以药养医可能变为以检养医，不但不能达到取消药品加成的目的，反而变相加重患者负担。

Research of Remove Medicine Makeups and Medical Health Reform in Shaoguan City

ZHOU Yang

（Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China）

Abstract：Objective：Goal-Evaluate the performance of removing medicine makeups and reforming of medical health care system in Shaoguan city.Methods： Field research in Shaoguan city and descriptive analysis the data.The data come from Guangdong Health Statistics Yearbook and Financial Statements of Guangdong Health System（provided by Guangdong Health Department）.Results：In response to policy orientation，hospitals get less income from selling medicine and more income from medical treatment.However，there are still some problems exist due to the unbalance of regional economic development and the insufficient of government investment.Conclusion：In Shaoguan city，the medical health reform which setting removing medicine makeups as the first step has some positive effect on drag down the medicine expense and relief financial burden on patients.However，it can also lead to some problems like hospital losing money or medical treatment misconduct.The key is government need to figure out a effective way to compensate the loss.

Key words：Shaoguan City；remove medicine makeups；policy of medical health reform

[责任编辑 陈丹丹]endprint