多枚 Acutrak空心无头加压螺钉治疗 Hoffa骨折的疗效观察

童伟 杨军许培炼 邵鉴魁 朱勇军

（重庆市第九人民医院骨一科，重庆 400700）

多枚 Acutrak空心无头加压螺钉治疗 Hoffa骨折的疗效观察

童伟 杨军*许培炼 邵鉴魁 朱勇军

（重庆市第九人民医院骨一科，重庆 400700）

∙短篇论著∙

背景：目前，Hoffa骨折的治疗多采用 2 枚直径较大的空心拉力螺钉切开复位内固定手术，而越来越多的医师开始采用多枚 Acutrak空心无头加压螺钉治疗Hoffa骨折，但对其临床疗效的研究报道仍较少。

目的：探讨多枚Acutrak 空心无头加压螺钉内固定治疗Hoffa骨折的临床疗效。

方法：2007 年l月至 2013 年 12 月采用多枚Acutrak空心无头加压螺钉治疗Hoffa骨折12例，术后随访膝关节功能、骨折愈合情况及并发症，并按Letenneur评分标准评定术后膝关节功能恢复情况。

结果：全部获得随访，随访时间为6～40个月，平均26.2 个月，骨折均愈合，无并发症发生，末次随访时膝关节功能恢复情况按 Letenneur评分标准：优良 10 例，可 2 例，差 0 例，优良率为 83.3%。

结论：多枚 Acutrak空心无头加压螺钉内固定术操作简单安全，骨折复位固定良好，临床疗效满意，是治疗Hoffa骨折较理想的方法。

Hoffa骨折；内固定；加压螺钉

Hoffa骨折是指股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折，属于关节内不稳定骨折，其发生率较低，但容易漏诊，治疗不当易发生较多并发症。目前，Hoffa骨折的常规治疗方式是使用 2 枚 7.3 mm 空心拉力螺钉进行内固定[1]，为减少对关节软骨的破坏，有临床医师开始使用多枚 Acutrak 空心无头加压螺钉进行治疗[2,3]，疗效满意，力学研究亦证实其较空心拉力螺更具有良好的早期稳定性、对关节面损伤小等优势[4]。我科2007 年 l月 至 2013 年 12 月 采 用 多 枚 Acutrak 空 心无头加压螺钉治疗 Hoffa骨折 12 例，取得满意疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组 12 例，男 8 例 ，女 4 例；年龄 21～57 岁，平均（35.9±13.4）岁。其中 9 例为车祸伤，3 例为坠落伤，均为新鲜闭合性骨折。单髁骨折11例，其中外髁7例，内髁4例，双髁骨折1例。12例中1例伴有同侧髌骨骨折，1 例伴有同侧胫骨平台骨折。参照Letenneur骨折分型[5]：Ⅰ型 6 例，Ⅱ型 1 例，Ⅲ型 5 例。

1.2 手术方式

所有病例均采用切开复位多枚 Acutrak 空心无头加压螺钉内固定。患者取仰卧位，椎管内或全身麻醉成功后，患肢屈膝30°，取膝前髌旁内或外侧切口，自髌骨上缘 8～10 cm 处经髌骨旁内缘或外缘至胫骨结节内侧缘，依次切开皮肤、皮下、筋膜，沿股直肌与股内侧肌或股外侧肌间隙进入，沿髌韧带内侧或外侧缘切开，将髌骨向一侧翻开，暴露股骨内髁或外髁。屈膝显露骨折端，适当松解软组织，注意保护侧副韧带，直视下准确复位骨折块，尽可能保证关节面平整，若有明显骨质缺损则取髂骨或髁周围非负重区松质骨植骨，用引导针或克氏针垂直骨折线方向临时固定，针尖位于软骨面下方，尽可能避免损伤软骨 ，检查骨折 复 位良好、固定稳固后 ，“C”型臂 X 线机透视确认骨折复位情况及针的方向、深度，再顺引导针或克氏针直接拧入多枚（≥3 枚）Acutrak 空心无头加压螺钉，螺钉尖及尾均埋于软骨下方。为固定牢靠，尽量不用空心钻钻孔。对于有多枚小骨折块的粉碎性 Hoffa骨折，通过拼接尽可能恢复髁的结构，可适当增加螺钉数，根据骨折碎块的具体骨折线方向可从不同方向加以固定。对于合并侧副韧带、半月板或其他损伤者给予同期手术。术后均常规负压引流，根据引流量拔除引流管。

1.3 术后康复训练

术后伸膝位石膏固定3周，术后麻醉消失后即开始股四头肌舒缩及踝关节屈伸训练，3周后拆除石膏开始行膝关节非负重功能锻炼，加强膝关节屈伸活动，但在骨折愈合前避免过度屈膝。术后定期复查X线片，3～6个月后视骨折愈合情况可逐渐完全负重。

1.4 疗效评价

根据 Letenneur等[5]制定的 Hoffa骨折术后功能恢复标准进行综合评估，疗效分为优良、可和差3个等级：优良，膝关节活动范围＞120°，稳定、无疼痛，无需辅助行走；可，膝关节活动范围 90°～120°，稳定可、活动后偶伴疼痛，无需辅助行走；差，膝关节活动范围＜90°，不稳定且经常疼痛，需辅助行走。

2 结果

手术时间为 60～90 min，平均 70 min。12 例全部获得随访，随访时间为6～40个月，平均26.2个月。经X线片证实均获得骨性愈合，总体疗效满意。根据Letenneur术 后功 能 恢 复 标准 评 估 ：优良 10 例 ，可 2例，差0例，优良率为 83.3%。可的 2例中1 例伴有同侧髌骨骨折，1例伴有同侧胫骨平台骨折，均行相应的内固定手术，术后出现膝关节反复疼痛、活动范围较差，经止痛、理疗及加强功能锻炼后膝关节疼痛症状逐渐减轻、活动度逐渐改善。无一例发生关节感染、内固定松动和骨折块缺血坏死。典型病例见图1。

3 讨论

Hoffa骨折在临床上发生率较低，大多因车祸、高处坠落等高能量创伤所致[6]，其受伤机制为在膝关节高度屈曲时，轴向负荷作用于股骨后髁造成剪力骨折，常 同 时合并有其它骨折或韧带损伤[7]。由于 Hoffa骨折容易合并其他部位损伤，急诊时容易忽略，X线片 检 查 的 漏 诊 率 也 很 高[8]。Sabharwal等[9]报 道 股 骨远端冠状面骨折患者采用 X 线检查漏诊 30%。Hoffa骨折在正、侧位X线片检查时，股骨髁前方仍完整，而内、外髁相互重叠，尤其是移位不明显者更容易漏诊，因此高度怀 疑 时 摄 股骨髁斜位 X 线 片 有 助于诊断[10]。 CT 和 MR 检查对 Hoffa 骨折的诊断具有更重要的意义。CT平扫及三维重建成像可以明确诊断，减少漏诊，同时还可以明确骨折移位情况及骨折分型。MR检查可以排除有无膝关节韧带或半月板损伤。因此，术前完善的影像学资料有助于减少漏诊、确定手术方案，顺利完成手术[11]。本研究中 12 例患者在术前均行X线片、三维CT及MR检查。

Hoffa骨折系关节内骨折，且为负重关节面，因此精确的解剖复位，恢复膝关节正常的解剖结构、力线及稳定性尤为重要[12]。采用石膏外固定进行保守治疗可引起骨折移位、畸形愈合或不愈合、膝关节僵直等 并发症[13,14]，因 此 ，多 数医 师 主张 一旦 Hoffa 骨 折 诊断明确应及时行切开复位内固定手术治疗[11]，以获得良好的骨折复位和坚强固定，而且术后可进行早期功能锻炼，其远期疗效满意。

3.1 手术入路

手术选择前入路，髌旁前内侧或前外侧切口进入，切开髌旁支持带及关节囊，分开股直肌与股内、外侧肌间隙，将髌骨牵开，即可充分显露髌股关节面、胫股关节面及内外侧髁骨折部位。该入路显露较好，可获得良好的术野，且无重要血管神经损伤风险 ，操作简 单 、安全，骨折复位 容易。但 对 于 LetenneurⅡ型骨折，因骨折线位置靠后，前入路显露相对较差，且骨折块较小，由前向后复位固定相对困难，且不易达到坚强固定，故建议采用膝后侧入路。蔡春 元 等[15]对 2 例 LetenneurⅡb 和 Ⅱ c 型 Hoffa 骨 折 也采用了膝后侧入路，外侧髁骨折自髂胫束和股二头肌之间进入或从股外侧肌后侧间隙（髂胫束前侧）进入，内侧髁骨折从股内侧肌后侧间隙进入。后侧入路时，因骨折块上有软组织附着，影响螺钉置入点的显露，存在损伤腘血管、腓总神经及胫神经的可能，过多剥离关节囊、腓肠肌内外侧头止点可影响血供，增加骨折不愈合或骨折块坏死几率。本研究中12例均采用前方髌旁内侧或外侧入路，术野显露充分，操作方便，易于骨折复位固定，无神经血管损伤等并发症。

图 1 患者，女，27 岁，左侧 Hoffa骨折，行切开复位多枚 Acutrak 空心无头加压螺钉内固定

3.2 手术技巧

骨折复位时应尽量减少软组织的剥离，注意保护血运，以降低骨折延迟愈合、不愈合或缺血性坏死可能，避免损伤侧副韧带。直视下精确复位骨折块，保持骨折面的紧密对合，防止骨块旋转移位。尽可能恢复关节面平整，若有明显骨质缺损，则取髂骨或髁周围非负重区松质骨植骨，用引导针或克氏针垂直骨折线方向临时固定，直至针尖刚位于软骨面下方，避免损伤软骨，应注意选择适当的引导针或克氏针进针点及进针方向，从而避免碰钉现象。“C”型臂X线机透视确认骨折复位情况、针的方向、深度，再顺引导针或克氏针直接拧人多枚（≥3 枚）Acutrak 空心无头加压螺钉，螺钉尖及尾均埋于软骨下方，尽量不用空心钻钻孔以求更牢靠的固定。对于有多枚小骨折块的粉碎性 Hoffa骨折，通过拼接尽可能恢复髁的结构，可适当增加螺钉数，并根据骨折碎块的具体骨折线方向从不同方向加以固定，包括由前向后进针。取出固定困难的小骨片，避免形成关节内游离体，若软骨缺损较大可予以非负重面关节软骨移植。

3.3 内固定物的选择

近 年 来 ，较 多 临 床 医 师 使 用 Acutrak 螺 钉 治 疗Hoffa 骨 折[2,3]，其 设 计 独 特 ：①螺 钉为 无头 设计 ，在 关节内骨折固定时不用打埋头孔，可最大限度地保护关节面，且直径较细（3.0 mm），使其对关节结构的冲击以及对软组织的侵蚀作用降至最低，无需二次手术取出内固定；②螺钉前端可自攻、自钻，中空，操作简便；③螺钉的螺距从后端向前端逐渐加宽，为不等距螺纹，螺钉钻入骨质时，前端比后端的速度要快，骨折面随螺钉旋入而逐渐稳定加压，骨折固定牢固、不易松动，利于骨折愈合，生物力学验证其优于其他类型加压螺钉[4]；④螺钉的全螺纹设计可以更好地承受恢复期周期性应力，维持骨折面加压；⑤螺钉为钛金属材质，生物相溶性好，金属稳定性也好，弹性模量小，在骨折愈合中应力遮挡小，能最大程度地降低内固定物对骨折血供的影响，术后可行MR检查。

Boise 等[2]推 荐 使 用 Acutrak 全 螺 纹 无 头 加 压 螺钉，进钉时较普通拉力螺钉对软骨面的破坏小，且能完全埋入软骨面下，减少对关节软骨和周围软组织的刺激，是治疗 Hoffa 骨折的良好选择。彭静等[4]的研究表明，Acutrak 螺钉所致骨折块间压力大，其抗轴向压缩及极限负荷明显大于AO空心拉力螺钉，早期稳定性好，同时在经历长时间循环负荷测试后，Acutrak 螺钉较普通拉力螺钉能更好地保持最初的固定强度和稳定性。Acutrak 螺钉的无头设计避免埋头程序，缩短手术时间，对关节面的损伤小，是治疗 Hoffa骨折的良好选择。本研究中 12 例全部使用 Acutrak螺钉固定，结果证实骨折全部愈合，无一例发生内固定松动和骨折移位，疗效满意。

目前较统一的观点认为至少使用2枚螺钉固定骨折块，以防止骨折块的旋转，使用螺钉的具体数量应依据骨折块的大小、数目而定。Gavaskar等[14]使用2 枚 4 mm 松质骨螺钉或 2 枚 2.5 mm 无头螺钉，Bali等[16]使 用 4 枚 3.5 mm 皮 质 骨 螺 钉 ，均 取 得 满 意 的 疗效。粗螺钉的抗拔出力大于细螺钉，可获得更好的稳定性。Hak 等[12]的生物力学研究显示，2 枚 6.5 mm松质骨螺钉的固定强度明显优于 2 枚 3.5 mm 皮质骨螺钉。细螺钉对关节软骨面的损伤较小，更适合小的骨折块。本研究中全部使用 3 枚及以上的 Acutrak螺钉，因 Acutrak 螺钉直径相对较细，多枚螺钉也完全可以避免碰钉，使把持力更强，固定更牢靠。

3.4 固定方式

多数学者均主张螺钉的置入方向由后向前，相比由前向后置钉困难，软组织剥离较多，更易发生并发症，二次手术取出困难。本研究中多数使用由前向后置入 Acutrak 螺钉，部分根据骨折块大小、数目、走行方向选择不同方向置入，尽可能垂直骨折线，并保证超过骨折线有足够长度，尽量保证每个骨折块都固定牢靠。Acutrak 螺钉直径较细，只要注意选择合适的进针点及进针方向，完全可以避免碰钉现象。本研究中12例均未发现碰钉、螺钉松动、骨折再移位、不愈合等情况，疗效满意。Jarit等[17]发现拉力螺钉由后向前进钉的轴向位移为由前向后进钉的59.7%，李卫华等[18]发现由后向前进钉的轴向位移为由前向后进钉轴向位移的13.7%，均选用的2枚普通拉力螺钉。彭静等[4]的实验结果示 2 枚 Acutrak 螺钉由后向前与由前向后进钉在骨折块间压力、轴向位移、循环负荷、极限负荷测试中均无统计学意义（P＞0.05），在初始稳定性、经历长时间循环负荷后稳定性、能承受的极限负荷大小方面相当，无显著性差异，均明显优于普通拉力螺钉。李卫华等[18]也认为由前向后和由后向前进钉的最大失效负荷无统计学差异。

3.5 并发症

Hoffa骨折的并发症有血管神经损伤、感染及血栓形成、膝关节功能障碍、慢性疼痛、创伤性关节炎、膝关节不稳、骨缺血性坏死和骨折延迟愈合等。本研究中无其他并发症，仅有2例评估为可，其中1例伴有同侧髌骨骨折，1例伴有同侧胫骨平台骨折，并均行相应的内固定手术，术后出现活动后膝关节反复疼痛，屈膝范围较健侧差，考虑与手术范围大、创伤大、时间较长、术后外固定时间较长有关。因此，手术应尽量微创操作，缩短手术时间，减少对骨折块、软组织的损伤，同时术后早期加强膝关节的功能锻炼，可以降低并发症的发生。

3.6 康复训练

术后麻醉消退后即开始股四头肌等长舒缩练习，逐步加强直腿抬高及膝关节的屈伸活动。为避免骨折移位，许多学者建议术后石膏外固定2～6周后再开始关节活动[16,17,19]。有学者则认为术后无需外固定，术后 2 d 或拔除引流管后即开始膝关节被动活动[1,14]。本研究中采用术后伸膝位石膏托固定3周后开始膝关节非负重功能锻炼，根据复查X线片示骨折愈合情况，术后3～6个月逐步下地负重活动，关节活动度恢复较理想，但要求骨折愈合前不能过度屈膝。

综上所述，采用前入路髌旁前内或前外侧切口、多枚 Acutrak 空心无头加压螺钉内固定术治疗 Hoffa骨折，尤其是伴有小骨折块的粉碎性骨折，术野显露充分，操作简单、安全，易于骨折复位及骨折愈合，手术时间短，手术创伤小，术后并发症少，无需二次手术取出，术后可行MR检查，临床疗效满意。目前关节镜下行关节内骨折复位内固定术的报道越来越多，宋庆华等[20]在关节镜下用 2～3 枚松质骨拉力螺钉固定治疗 3 例 Hoffa骨折，随访 12～18 个月，临床疗效满意。关节镜下无需广泛切开及剥离，减少了对骨折端血供的破坏，有利于骨折愈合及术后关节功能的恢复。因此，关节镜下 Acutrak 螺钉内固定手术可能是微创治疗 Hoffa骨折的更好方法。

[1]Chen PL,Choi SH,Hsu YC.Hoffa fracture:should precautions be taken during fixation and rehabilitation?Hong Kong Med J,2009,15(5):385-387.

[2]Boise V,Hahnel J,Cohen A.Hoffa fracture:fixation using headless compression screws.Eur J Trauma Emerg Surg, 2010,36(5):477-479.

[3] 谢庆云,张波,康夏,等.Acutrak空心无头加压螺钉治疗Hoffa骨折早期疗效分析.西部医学,2012,24(8):1503-1504.

[4] 彭静,张树良,冯品,等.Acutrak 无头加压螺钉与 AO 空心拉力螺钉固定 Hoffa骨折模型的生物力学研究.四川大学学报（医学版）,2013,44(2):226-230.

[5]Letenneur J,Labour PE,Rogez JM,et al.Hoffa’s fractures. Report of 20 cases.Ann Chir,1978,32(3-4):213-219．

[6]Baker BJ,Escobedo EM,Nork SE,et al.Hoffa fracture:a common association with high-energy supracondylar fractures of the distal femur.AJR Am J Roentgenol,2002,178 (4):994.

[7]Jain A,Agrawal P,Chadha M.Hoffa fracture associated with femoral shaft and proximal tibial fractures:report of two cases.Chin J Traumatol,2012,15(6):367-369.

[8] 周海林,何小健,潘福根,等.股骨外侧髁冠状面骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2011,26(10):927-928.

[9]Sabharwal S,Henry P,Behrens F.Two cases of missed Salter-HarrisⅢ coronal plane fracture of the lateral femoral condyle.Am J Orthop(Belle Mead NJ),2008,37(2):100-103.

[10]梁文清,翁东,徐国健,等 .空心拉力螺钉内固定治疗Hoffa骨折.中国骨与关节损伤杂志,2013,28(8):774-775.

[11]李宏，朱建平，蔡福金，等.前入路空心钉置入治疗 Hoffa骨折的临床观察.重庆医学,2013,42(2):211-213.

[12]Hak DJ,Nguyen J,Curtiss S,et al.Coronal fractures of the distal femoral condyle:a biomechanical evaluation of four internal fixation constructs.Injury,2005,36(9):1103-1106.

[13]Flanagin BA,Cruz AI,Medvecky MJ.Hoffa fracture in a 14-year-old.Othopedics,2011,34(2):138.

[14]Gavaskar AS,Tummala NC,Krishnamurthy M.Operative management of Hoffa fractures--a prospective review of 18 patients.Injury,2011,42(12):1495-1498.

[15] 蔡春元,董伊隆,黄益奖,等.空心拉力螺钉治疗 Hoffa骨折 .中国骨伤,2012,25(5):435-437.

[16]Bali K,Mootha AK,Prabhakar S,et al.Isolated Hoffa fracture of the medial femoral condyle in a skeletally immature patient.Bull NYU Hosp Jt Dis,2011,69(4):335-338.

[17]Jarit GJ,Kummer FJ,Gibber MJ,et al.A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur（OTAtype 33B）.J Orthop Trauma,2006,20(4):273-276．

[18] 李卫华,刘亚波,王满宜 .抗滑动钢板治疗 Letenneur I型Hoffa骨折的生物力学研究.中华创伤骨科杂志,2009,11 (9):850-853.

[19]Dhillon MS,Mootha AK,Bali K,et al.Coronal fractures of the medial femooral condyle:a seris of 6 cases and review of literature.Musculoskelet Surg,2012,96(1):49-54.

[20] 宋庆华,赵望明,许安荣,等.关节镜下微创治疗Hoffa骨折三例报告.中国骨与关节损伤杂志,2010,25(7):661-662.

1674-1439（2013）10-0 422-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-016

*通信作者：杨军，E-mail:270121881@qq.com