颏下岛状皮瓣修复面部皮肤癌术后缺损

季振华，蒋 斌

皮肤癌好发于头面部，约占70%～90%，手术是最佳治疗方法。由于头面部位置的特殊性，肿瘤扩大切除后所形成的缺损范围不大时，常可用局部皮瓣来进行修复。但对于缺损范围直径在5.0 cm以上者，通常采用游离皮片、游离组织瓣或者多个局部皮瓣联合修复，往往外观恢复不理想。我们采用颏下岛状皮瓣来修复面部皮肤癌术后的大范围缺损，取得满意治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年1月至2012年12月收治的面部皮肤癌患者中，肿瘤切除术后面部缺损范围大的患者13例，其中男5例，女8例；年龄58～87岁，平均73.3岁。肿瘤位于颊面部2例，颧面部3例，腮腺咬肌区5例，额颞部3例；基底细胞癌8例，鳞状细胞癌5例；肿瘤面积为4.0 cm×3.5 cm～11.0 cm×8.0 cm。肿瘤扩大切除后面部缺损面积为5.0 cm×4.5 cm～12.0 cm×10.0 cm。所有病例术前查体及影像学检查均未发现局部淋巴结及远处器官转移。术前1例肿瘤病灶合并感染，感染患者术前行抗感染治疗，感染控制后手术，其余均采取择期手术。

1.2 方法

1.2.1 颏下岛状皮瓣制备 手术均全麻下施行，按照无瘤原则，先行皮瓣制备。术前根据肿瘤范围，预估缺损范围大小(见图1)，设计好皮瓣，并用记号笔划线标记，一般设计皮瓣大小比创面大10%左右(见图2)。皮瓣切取由远端向近端进行，于病灶侧下颌骨下缘1.0 cm作横切口，切至颈深筋膜，在咬肌下颌骨下缘附着处解剖面神经下颌缘支及面动静脉，然后向前下解剖颏下动静脉，再沿颏下动静脉向颏下分离至皮瓣。沿皮瓣设计线切至下颌舌骨肌浅面，将皮肤和皮下组织缝合3～5针固定，向血管蒂方向分离，切取部分二腹肌前腹至皮瓣上，断扎动静脉近心端，以颏下动静脉-面动静脉远心端为蒂制成皮瓣备用。

1.2.2 肿瘤扩大切除 距肿瘤边界1.0～2.0 cm 的正常皮肤切除肿瘤，深度视术中肿瘤探查情况而定。如肿瘤无深部浸润，一般切至面部表浅肌肉腱膜系统的浅面即可，如深部组织有浸润，则须将浸润的组织及部分正常组织一并切除，可达深筋膜层，甚至骨膜(见图3)。

1.2.3 面部缺损修复 在创面与皮瓣之间的面部皮下脂肪与腮腺咬肌筋膜、面深筋膜之间分离皮下隧道，然后将皮瓣经皮下隧道进入创面，确保蒂部不扭转，展平皮瓣，与周围组织间断缝合，皮瓣下置负压球引流。供区周围皮肤松解后直接拉拢缝合(见图4)。

2 结果

术后1例患者切口局部裂开，经换药处理后痊愈，其余患者切口均Ⅰ期愈合，皮瓣顺利成活。术后病理无切缘阳性病例。13例术后均获随访，随访时间12～18个月，无肿瘤复发患者，无面部器官明显移位畸形，受区外观及功能满意，颏下切口位置隐蔽，瘢痕不明显。

3 讨论

皮肤癌多见于中老年人，头面部为好发部位。基底细胞癌及鳞状细胞癌是最常见的病理类型，这两种类型恶性程度一般较低，较少发生局部淋巴结转移，远处转移亦少见，预后较好。

手术是治疗皮肤癌最直接有效的方法，适用于各期病变。皮肤癌的切除范围应根据肿瘤的类型、面积大小、浸润程度等多个方面来决定。Thomas等[1]认为基底细胞癌切除安全边界为0.5 cm，鳞状细胞癌安全边界为1.0～1.5 cm。Ge等[2]认为肿瘤直径<1 cm 时，切口边缘需距肿瘤0.5 cm；直径为1～2 cm 时，切口边缘需距肿瘤0.8 cm；> 2 cm 时，切口边缘需距肿瘤1.2 cm。参照他人经验，联系临床实践，我们手术切缘一般距病灶边缘1.0～2.0 cm，在切除深度上，如无深部的浸润，一般切至面部表浅肌肉腱膜系统的浅面即可，如深部组织有浸润，则将受浸润的组织及部分正常组织一并切除，以保证足够的广度及深度，避免肿瘤残余导致复发。

肿瘤扩大切除后形成的组织缺损，直接拉拢缝合是最简单的方法，但如果缺损过大，须用组织移植的方式来修复。面部是人体重要的显露部位，对缺损修复效果要求较其他部位更高，比较理想的修复效果是创面修复后能恢复面部良好的容貌形态，不会明显影响面部器官的正常形态结构和位置，切口尽可能隐蔽，修复创面的组织颜色、质地等与周围皮肤能相协调[3-4]。局部皮瓣，在修复中度以下的缺损、恢复面部形态和功能上有较好的效果。游离皮片移植是常用的修复方法，但植皮后的颜色、质地与供区周围的皮肤区别明显，而且常有不同程度的收缩，外观及功能恢复不理想。对于肿瘤切除术后面部皮肤软组织缺损范围大的患者，选择单一局部皮瓣不够大，难以覆盖创面，选择皮片移植则达不到美容重建的效果，选择游离皮瓣移植，技术难度大，时间长，皮瓣坏死的风险相对增大，而且能引起供区继发缺损畸形。

Tassinari等[5]认为当局部皮瓣修复失败或者缺损范围较大时，相对于其他复杂皮瓣，颏下皮瓣是修复头颈部中等大小缺陷的首选。Martin等1993年首先提出了颏下岛状皮瓣，其具有血供可靠、皮瓣制备简便、成功率高、皮瓣色泽及厚薄与受区相匹配及供区并发症少等优点[6-8]，特别适合修复颌面部软组织缺损。颏下岛状皮瓣是以颏下动脉及其伴行的静脉为血管蒂的轴型皮瓣。颏下动脉是面动脉的恒定分支，起自面动脉，自后向前走行于下颌下腺沟内，终止于二腹肌前腹深面或浅面，血供稳定而充足。颏下岛状皮瓣可以颏下动静脉-面动静脉近心端为蒂(顺行)，或者以颏下动静脉-面动静脉远心端为蒂(逆行)，前者蒂相对短，旋转角度小，后者蒂相对长，旋转角度大，可以根据受区与供区距离的长短选择顺行或逆行皮瓣。范艳等[9]研究认为顺行皮瓣由于血管蒂长度的限制，通常只能用来修复鼻部以下的缺损，而逆行皮瓣的血管蒂长度可随旋转点不同而变化，以口角平面为旋转点，血管蒂可长达131 mm，可以修复眼部甚至额部等较高部位的缺损。本组病例均采用逆行颏下皮瓣，向上可达额颞部缺损区，血管蒂无张力。皮瓣范围可在下颌骨下缘至舌骨水平，侧方至下颌角，如缺损范围大，还可适量向下颌角后方延伸。颏下动脉供应同侧上颈部的广泛区域血液，因此延伸组织瓣不会出现血供不良。皮瓣的上界一般相对恒定，一般沿下颌骨下缘稍下方1.0 cm，以避免损伤面神经下颌缘支，并可使切口瘢痕充分隐蔽。皮瓣的下界设计则依缺损大小而定。Demir 等[10]认为颏下岛状皮瓣制备的宽度最好在 8 cm 以内。徐圣康等[11]临床经验表明最大范围可达20 cm×5 cm。本组患者所采用的皮瓣最大为13 cm×9 cm。术后顺利成活，提示颏下岛状皮瓣可供面积足够大，适合修复面部大多数的大范围缺损。皮瓣制作完成后通过皮下隧道拉至缺损区进行修复。李国萍等[12]认为皮下隧道应在面部皮下脂肪与腮腺咬肌筋膜、面深筋膜之间的潜在间隙即面部表浅肌肉腱膜系统(superficial musculaoaponeurotic system，SMAS)之间制作，可以SMAS 为屏障保护其深面的面神经。本组患者均经此隧道达供区完成修复。本组患者多系老年患者，颈部皮肤松弛，颏下供区切口均可直接拉拢缝合，且缝合后颈部皱纹消失，起到了一定的外科美容效果。

在选择颏下岛状皮瓣时需注意以下问题：(1)术前需通过查体及B超、CT等检查，颏下、颌下区无明显淋巴结肿大者，方可考虑选择颏下瓣，术中皮瓣制取时，仔细探查皮瓣及其蒂部的淋巴结，如有可疑淋巴结，则行快速冰冻切片检查，如有淋巴结转移，则放弃使用，改用其他皮瓣，并且须行淋巴结清扫。本组患者术前检查颏下及颌下区无明显淋巴结肿大，术中部分患者皮瓣内可探及淋巴结，但直径<0.5 cm，境界清，活动良好，病理提示淋巴结反应性增生。(2)对于颏下区胡须浓密的患者，采用颏下岛状皮瓣可能会将胡须带入到面部无毛区域，反而影响面容，故不适合采取。本组男性患者以老年为主，颏下区胡须均比较稀疏，还可以将皮瓣上缘切口适当向下调整避开胡须区，使术后修复区域无毛发生长现象。

在制备皮瓣及修复过程中，我们体会到：(1)制作皮瓣时应将二腹肌前腹、颈阔肌与皮肤间断缝合以防止发生脱瓣现象；(2)注意保护血管蒂，血管蒂无须解剖得很清楚，蒂部适量带一些软组织，蒂宽度应在0.5 cm以上，起支持保护血管的作用，以免造成血管损伤或血管痉挛，影响成活。(3)蒂的长度要足够，防止缝合后有张力，防止皮瓣远端血液循环障碍。(4)面神经下颌缘支位于面动脉的浅面，以逆行颏下皮瓣修复面部缺损，在皮瓣上移过程中会受到面神经下颌缘支的阻碍，在下颌缘支与面动脉交叉之前，将面神经游离一定长度，然后将皮瓣从其下方小心穿过，可避免损伤神经[13]。(5)转移皮瓣时，避免蒂部扭转，以免影响血供和静脉回流。(6)额颞部距离相对较远，皮瓣的旋转点一般选择在下颌骨平面以上至口角平面之间。但有研究认为面神经各分支跨越面静脉处集中于口角及口角以上平面，故旋转点不宜高于口角平面，以免损伤面神经分支[12]。

总之，颏下岛状皮瓣修复面部大范围缺损时有恒定而充足的血供，成活率高；可供的面积大，能够很好覆盖供区；血管蒂足够长，扭转角度大；厚度适中，组织弹性及颜色与面部接近，受区外观及功能恢复理想；供区切口位置隐蔽，术后瘢痕不明显。因而非常适合修复面部的大范围缺损，是修复面部皮肤癌术后大范围缺损的良好选择。

参考文献：

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