趾间神经瘤的诊断及治疗

程海波，吕红伟

(1沂南县人民医院，山东沂南276300;2山东省千佛山医院)

趾间神经瘤是引起前足疼痛的一种常见疾病，但其确切病因及其与前足其他病变的相关性鲜有报道。本研究对23例(25足)趾间神经瘤患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨趾间神经瘤的诊断及治疗方法。

1 资料分析

选择2000年4月～2001年12月我院收治的趾间神经瘤患者23例(25足)，男2例，女21例;年龄31～73岁，平均 55.83岁;病程 0.5～10 a，平均2.62 a。左足12例，右足13例;合并双足2例。患者主诉前足相应跖间隙长期疼痛，以钝痛为主，行走、穿窄鞋等可加重，脱鞋、休息可缓解，无夜间痛，均限制患足负重、行走功能;伴有足趾放射痛2足，足趾麻木4足，感觉过敏1足。体检发现合并踇外翻18足，前足胼胝21足，锤状趾8足，全跖骨内翻畸形1足，跖骨头缺血性坏死1足。相应跖间隙均有压痛，其中第二跖间隙5足，第三跖间隙18足，第四跖间隙1足，同一足第二、三跖间隙同时发生1足。跖骨间隙可触及肿物5足，横足挤压试验(+)25足，Mulder征(+)12足。所有患足均摄X线片;术前25足行B超检查，阳性(跖间隙探及直径5 mm左右低回声区)20足，均与术中所见趾总神经增粗、膨大、瘤样变相符，灵敏度为80%;阴性5足。

患者术前多经过换穿宽松鞋、口服非甾体类抗炎药以及跖间隙局部封闭等保守治疗。治疗效果不佳或不持久而影响功能者视为保守治疗无效，采取手术治疗。所有患者均采用足背侧跖骨头间纵行切口，长约3cm。切断跖间横韧带，松解趾总神经和周围组织的粘连。检查趾总神经，如见趾总神经膨大、增粗、瘤样改变，此改变常位于神经分叉近端1cm内，则行神经切除术，切除范围包括神经主干由分叉处至近端3cm处以及向跖侧的细小属支，术后均行病理检查。行神经切除术18足(如趾总神经外观无明显形态改变，则保留神经的完整性)，行神经松解术7足;如合并踇外翻者同时行矫形术。疗效标准:疼痛消失、恢复行走功能、患者满意者为“优”;遗留轻度疼痛、不影响行走功能、患者满意者为“良”;疼痛虽较术前减轻，但影响部分行走功能、患者较满意者为“可”;疼痛、功能限制无改善或加重、患者不满意者为“差”。其中，原有症状复发而行二次手术者亦为“差”。统计学方法:采用χ2检验。术后随访时间2～20个月。本组病例中，术后无一例发生伤口感染。17足行神经切除术，术后优15足，差2足;8足行神经松解术，术后优7足，可1足。行神经切除术17足中术后足趾麻木者14足，而行神经松解术的8足中麻木者仅2足，两者比较，P＜0.05;但均对行走、负重等功能无影响。

2 讨论

趾间神经瘤最早于1876年由Morton［1］所描述，故又称之为“Morton神经瘤”。1940年，Betts等［2］描述了一例位于第三趾蹼的趾神经局限性病变。这两种描述相似，是导致前足疼痛的常见原因。尽管目前在临床上多使用趾间神经瘤这一诊断，但现在多数学者认为它属于神经卡压综合征的范畴，是前足疼痛的原因之一。对于此病的诊断主要依靠跖间隙疼痛、压痛等临床表现。本组病例中，患者主诉中均有前足相应跖间隙长期疼痛，并影响负重、行走等功能;体检该间隙亦均有压痛，尤其是前足横向挤压时压痛更易引出(横足挤压阳性)，其中合并有踇外翻的患足除了存在畸形、踇囊炎等表现外亦均有上述症状、体征。当肿物在跖骨头间受压突出时，偶尔会听到一声弹响［Mulder征(+)］［3］。

B超结果阳性可作为可靠的诊断依据［4］;但由于B超会出现较高的假阴性率，故结果阴性不能除外趾间神经瘤，诊断仍需结合临床具体分析。趾间神经瘤可伴有前足的其他疾患，如弓形足、踇外翻等［5］。本组病例中，18足合并有踇外翻畸形。在本院同期手术治疗的踇外翻患者中趾间神经瘤的发病率为10%。在我院外科门诊中，单纯趾间神经瘤患者经保守治疗多可治愈，仅少数需手术治疗;但当合并有外翻畸形时，因需手术矫正外翻畸形，为获得术后的最好效果，常同时手术切除或松解趾总神经，这也是本组手术病例中有较多病例合并外翻畸形的原因。趾间神经瘤属于神经卡压综合征的范畴，其中受到卡压的神经常是走行于第二、三跖间隙内的趾总神经。跖骨之间活动度的差异、前足负重分布异常是造成卡压的主要因素。前足第三跖骨较固定，第四跖骨的活动度相对较大，行走运动时，走行于二者之间的第三趾总神经容易受到跖骨间相对位移产生的牵拉和剪切刺激，这与趾间神经瘤好发第三跖间隙的现象相符。本组病例中72%的趾间神经瘤发生于该间隙。穿高跟鞋时，鞋跟增高，前足负重增加;穿着窄鞋，前足两侧的压力增加，这些因素均使跖间隙变窄并使间隙内压力增高，从而加重了趾总神经的受压程度。同时，由于穿高跟鞋使跖趾关节长时间背屈，趾总神经受到牵拉而绷紧、上移，也加重了位于其上方的跖间横韧带对神经的卡压［6］。本组中女性患者比例21例，女性常喜爱穿窄鞋、高跟鞋，可能和多发踇外翻一样，同样为好发趾间神经瘤的一个原因。本组2例男性患者均未合并踇外翻。本组出现前足胼胝21足，表明患者前足负重区外移，由此引起前足外侧局部压力增高、外侧第三、四跖骨活动度较负重正常时增大，从而造成神经卡压，导致神经病变而诱发症状。同样，当踇外翻畸形存在时，前足内侧第一跖趾序列的功能异常或丧失，引起足底负重区外移，使第二、三跖趾序列负重增加，通过同一机制导致趾间神经瘤的形成［7］。如引起前足负重异常的情况不纠正常常会导致术后症状缓解不满意。在Okafor等［6］的病例中，17例伴有其它前足疾患的患者有12例术后遗有疼痛，比不伴有其它前足疾患的患者症状恢复差。本组中合并踇外翻畸形的患足均在手术同时纠正了伴发畸形，使前足负重情况恢复正常，从而获得了较好的疗效(无痛者及轻度疼痛不影响功能者88%)，与未合并踇外翻畸形的患足术后效果相似(P=1.000)，而结果明显优于Okafor等报道。因此，我们认为在手术治疗趾间神经瘤时，应同时纠正合并的踇外翻畸形，可以明显提高术后疗效。

趾间神经瘤的治疗多采取非手术治疗及手术治疗。①非手术治疗:改变所有站立、行走或者跑步活动;检查容纳前足的部分是否过窄;穿鞋时在有神经刺激部位的近端可以放置一个支撑物;口服镇痛药或者非甾体抗炎药;单个或者多个趾蹼间隙注射。②手术治疗:神经切除术后病理检查发现，趾间神经瘤瘤样改变的区域，神经内和神经周围的纤维组织增生，成纤维细胞和胶原纤维增多，轴突水肿、坏死［8］。趾总神经是单纯的感觉神经，支配相应邻趾间皮肤感觉。在神经切除术中切除了该神经，必将造成支配区皮肤感觉障碍。本组中，行神经切除术17足中术后足趾麻木者14足，而行神经松解术的8足中麻木者仅2足，两者比较，P＜0.05。尽管如本病例组所示，皮肤感觉麻木对负重、行走等足部功能及疗效评价无影响。本组17足行神经切除术者术后疗效优15足，8足行神经松解术者术后疗效优7足，但手术中仍应尽可能保留神经，保留足趾的感觉功能［9，10］。因此，我们术前、术中依据体检、B 超结果、术中探查所见对术式进行了选择。尽管本组病例中，B超阳性结果均得到手术证实，但由于病例数少尚不能完全将B超结果作为术式选择的依据，而应以术中所见作为最主要依据。如在跖间隙未触及明显肿物、B超结果为阴性、术中探查见趾总神经仅受跖间横韧带卡压，局部充血、粘连而无明显形态改变，则行神经松解术，保留神经连续性。如体检可于跖间隙触及明显肿物、B超结果为阳性(跖间隙探及直径5 mm左右低回声区)、术中探查趾总神经膨大、增粗、瘤样改变，则应施行神经切除术，如仅行神经松解术，尽管解除了来自背侧跖间横韧带的压迫，但瘤样增粗的神经在相对狭窄的跖间隙中，缓冲余地小，仍可能受到来自两侧跖骨的压迫而产生疼痛。

［1］Morton TG.The classic:a peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phalangeal articulation［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，(142):4-9.

［2］Betts LO.Morton's metatarsalgia，neuritis of forth digital nerve［J］.Med J Aust，1940，(1):514-515.

［3］Mulder JD.The causative mechanism in Morton's metatarsalgia［J］.J Bone Joint Surg，2001，(33B):94-95.

［4］Shapiro PP，Shapiro SL.Sonographic evaluation of interdigital neuromas［J］.Foot Ankle Int，1995，16(10):604-606.

［5］桂鉴超，顾湘杰，侯明夫.正常足与外翻足的测量及其意义［J］.中华骨科杂志，2001，21(3):137-140.

［6］Okafor B，Shergill G，Angel J.Treatment of Morton's neuroma by neurolysis［J］.Foot Ankle Int，1997，18(5):284-287.

［7］Benedetti RS，Baxter DE，Davis PF.Clinical results of simultaneous adjacent interdigital neurectomy in the foot［J］.Foot Ankle Int，1996，17(5):264-268.

［8］Diebold PF，Daum B，Dang-Vu V，et al.True epineural neurolysis in mortons neuroma:a 5-year follow-up［J］.Orthopedics，1996，19(5):397-400.

［9］Morscher E，Ulrich J，Dick W.Morton's intermetatarsal neuroma:morphology and histological substrate［J］.Foot Ankle Int，2000，21(7):558-562.

［10］Kent KW.Morton's interdigital neuroma:a clinical review of etiology，treatment，and result［J］.J Foot Ankle Surg，1996，35(2):112-119.