创伤后多器官功能障碍综合征预后影响因素分析

邵志江，沈建伟，贾惠娟

(天津市第五中心医院，天津300450)

创伤是当今社会的一大公害，尽管目前在创伤预防、急救及新药开发方面取得了一定进展，但其病死率仍居高不下，引起病死的常见原因之一即是多器官功能障碍综合征(MODS)［1］。目前，对于MODS仍然缺乏规范化的治疗流程。因此，对创伤后MODS患者进行早期预后评估非常有意义。本研究对创伤后MODS预后危险因素进行分析，并建立病死预测方程，旨在使临床上的治疗更具有前瞻性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年5月～2013年5月我院收治的创伤后发生MODS患者66例，男55例，女11例;年龄(36.38±14.29)岁;纳入标准:①符合MODS诊断标准［2～4］;②有可引起 MODS 的明确诱因和病因;③至少有2个器官衰竭;④发病时间超过24 h。排除标准:①恶性肿瘤晚期、慢性消耗性疾病晚期、免疫功能低下。②24 h内病死记为复苏失败。创伤原因:车祸伤36例，刀刺伤10例，坠落伤8例，爆炸伤3例，摔伤3例，砸伤3例，跌打伤3例。器官障碍类型:循环功能障碍53例，凝血系统障碍41例，呼吸功能障碍35例，中枢神经系统功能障碍21例，肾功能障碍20例，肝功能障碍11例，胃肠功能障碍7例;合并2个器官障碍25例，3个器官障碍29例，4个器官障碍9例，5个器官及以上3例。64例患者行手术治疗，脾切除术28例(其中巨脾1例)，胰腺修补或部分切除手术5例，胸部手术18例(闭式引流术13例，肺叶切除3例，膈肌修补2例)，骨折手术14例，开颅手术9例(血肿清除7例，脑室减压2例，含部分脑叶切除1例)，腹部大血管损伤手术4例(肝动脉结扎2例，病死1例;肠系膜上静脉撕裂2例，病死1例合并腹主动脉撕裂);2例患者未行手术治疗，给予重症监护，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。存活47例，病死19例。

1.2 预后影响因素分析方法 将所有患者按转归分为存活组和病死组，然后按照课题的纳入和排除标准，用统一设计的表格收集两组患者的各项临床指标:①基本情况指标:包含性别、年龄、转归、MODS原发病因、发生功能衰竭的器官数目。②入院后24 h内临床指标:生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、入院后24 h尿量;血常规(白细胞、红细胞、血色素、血小板数值);血凝全项(出血时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原数值);血生化(谷丙和谷草转氨酶、总胆红素、血钾、血钠、肌酐、尿素氮、血糖、血白蛋白数值);血气分析(氧分压、二氧化碳分压、pH数值、氧合指数)。③腹部情况指标:腹胀程度、腹痛程度、是否存在腹腔感染、是否存在腹腔内多脏器损伤、有无消化道出血、肠鸣音正常与否。④手术相关指标:入院后至确定性手术时间、入院24 h内出血量和失血量、是否进行手术治疗及手术方式。⑤治疗过程中相关指标:休克持续时间、是否存在致死性三联症(低温、凝血障碍和酸中毒)、是否应用呼吸机、是否进行血液透析、CVP和APACHEⅡ分值、心电图是否异常、中枢神经系统评分(Glasgow值)。采用SPSS19.0统计软件。对两组间各项指标进行单因素分析，将单因素分析有统计学意义的影响因素行Logistic回归分析，建立创伤后MODS病死预测方程。

2 结果

单因素分析显示，患者年龄(t=5.490，P=0.019)、体温(t=3.781，P=0.049)、血尿素氮水平(t=7.537，P=0.006)、血白蛋白水平(t=6.089，P=0.014)、中心静脉压(t=6.033，P=0.014)、是否存在致死性三联征(χ2=18.510，P=0.001)、MODS器官是否≥3 个(χ2=5.533，P=0.019)、是否合并肺感染(χ2=5.676，P=0.017)、Glasgow 值(μ =1 309.500，P=0.000)与预后相关。将患者的年龄、体温、血尿素氮水平、血白蛋白水平、中心静脉压、是否存在致死性三联征、MODS器官是否≥3、是否合并肺感染、Glasgow值作为自变量，将转归作为因变量带入Logistic回归方程进行分析。结果血白蛋白水平(β1=-0.766，P=0.023)、中心静脉压(β2=-4.179，P=0.016)、年龄(β3=0.977，P=0.043)、血尿素氮水平(β4=4.474，P=0.027)因素的自变量能进入回归方程，P均＜0.05，说明血白蛋白水平(X1)、中心静脉压(X2)、年龄(X3)、血尿素氮水平(X4)是病死危险的相关因素。代表血白蛋白水平(X1)、中心静脉压(X2)的回归系数β均为负值，说明血白蛋白水平和中心静脉压为保护性因素，随着数值升高病死的危险性降低。代表年龄、血尿素氮水平的回归系数β均为正值，说明代表年龄(X3)、血尿素氮水平(X4)的因素为预后独立影响因素，数值升高病死的风险增加。回归方程为:In(P/1-P)=β0+ β1X1+ β2X2+ β3X3+ β4X4=-18.07-0.766X1-4.179X2+0.977X3+4.474X4。其中 β0=-4.447为常数项。

3 讨论

创伤是当今社会的一大公害，尽管目前在创伤预防、急救及新药开发方面取得了一定进展，但其病死率仍居高不下，引起病死的常见原因之一即是MODS［1］。文献［5］报道，严重创伤往往引起 MODS，其病死率较高。虽然创伤后发生MODS的病理过程和发病机制尚不完全清楚，但广泛的不可控制的免疫炎症反应可能在重要生命器官功能衰竭的发生中具有关键作用［6，7］。严重创伤早期由于组织损伤、缺氧、低血容量等因素激活机体的免疫系统引起全身炎症反应综合症，后期因感染、缺血再灌注、手术等因素炎症细胞释放大量促炎介质，互相作用，产生了炎症的“瀑布效应”，从而导致 MODS［8，9］。而创伤诱发MODS的机制包括:①直接损伤局部器官、组织、细胞的结构和功能，即机体遭受到第一次打击;②造成器官、组织缺血和再灌注损伤并激活机体免疫系统，引起全身炎症反应呈“瀑布样效应”而失控，破坏了机体局部屏障和全身的防御系统，肠道细菌和(或)毒素产生移位，导致感染或脓毒症，使机体受到第二次甚至第三次打击。MODS一旦发生不易控制，且病死率高。此病的治疗重点在于早期诊断、进行预后评估、早期处理原发病灶和脏器支持治疗。因此，如何有效打断机体的炎症“瀑布效应”或者免疫抑制状态是治疗严重创伤并发MODS的关键所在［10］。只有从整体上调控炎症反应、恢复免疫系统稳态，才能真正降低MODS的病死率［11］。应注意维持有效循环血量，保持内环境的稳定，减轻缺血再灌注的损伤。器官功能支持是预防MODS的重要手段，创伤器官是首要的支持对象，同时兼顾呼吸、循环、代谢的支持。应早期发现首先发生功能障碍的器官，同时及时治疗，阻断其病理的连锁反应，防止多系统器官功能受损。这充分说明腹部创伤的救治应争分夺秒，维持生命体征，快速行针对性检查，早期制定治疗方案，随病情变化修订治疗方案，相关科室联合进行快速诊断［12］。创伤严重度评分(ISS)的准确评估，积极治疗原发性损伤，防止创伤治疗过程中的第二次打击，早期支持保护重要脏器功能是降低创伤后MODS发生率和病死率的有力措施。德国Von Rüden等［13］在德国穆尔瑙创伤中心自2000～2005收治的1 435例多发伤患者，80%由机动车造成，其中88例为严重损伤，ISS分级≥50分。得出结论，多器官衰竭发生率为28%，病死率为36%。本研究显示，年龄、体温、血尿素氮水平、血白蛋白水平、中心静脉压、是否存在致死性三联征、MODS器官是否≥3、是否合并肺感染、Glasgow值与MODS预后相关，血白蛋白水平、中心静脉压、年龄、血尿素氮水平是病死危险的相关因素。提示治疗上要纠正低蛋白血症，扩容以提高中心静脉压，降低血尿素氮水平(早期血液滤过)，进一步加强脏器功能支持是治疗创伤后MODS患者的主要措施。

近年来，Logistic回归分析被广泛运用到临床疾病的影响因素分析之中，对于控制各相关因素的混杂作用具有明显的优越性。刘云等［14］研究提示，影响严重胸部创伤病死率的最终独立影响因素分别为失血性休克、MODS、肺部感染、腹腔脏器损伤、胸简明损伤定级标准值≥4;影响严重胸部创伤病死率的保护因素分别为年龄≤60岁和GCS值≥12。提示针对这些因素制定有效的治疗方案是提高严重胸部创伤患者生存率的关键。Logistic回归方程为:In(P/1-P)=2.347-0.035X1+1.710X2+3.453X3+2.396X4+1.542X5-0.635X6+0.487X7。与本研究相比较，两项研究的回归方程建立均提示病死预测方程经过检验有统计学意义，具有较高的预测灵敏度和正确率。

本研究的意义在于筛选出创伤后MODS患者病死的相关因素同时，进一步探讨了预测方程的建立方法。纳入更有意义的独立影响因素，通过上述方法建立更高效能的预测方程，使临床治疗更具有前瞻性，具有较为重要的临床价值。

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