腹腔镜联合胆道镜实施保胆手术446例

张 勇，冯宪光，周敬强，丁庆英

(山东省交通医院，济南250014)

胆囊结石(息肉)最根本的治疗方法仍以外科手术为主，腹腔镜胆囊切除术被认为是治疗胆囊结石(息肉)的“金标准”。但随着对胆囊功能认识的不断深入，微创技术的日益成熟，保胆取石(息肉)术也成为治疗胆囊结石(息肉)另外一种合理的选择。2003年10月～2012年12月，我们采用腹腔镜联合胆道镜治疗446例胆囊结石(息肉)患者，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 446例患者中，男140例、女306例，年龄6～72岁、平均42.5岁。均为择期手术。单纯胆囊结石311例，胆囊结石合并息肉样病变34例，单纯胆囊息肉样病变101例。临床表现有症状389例，主要为反复发作的右上腹胀痛或隐痛，伴或不伴右侧肩背部放射痛;无症状57例。B超检查显示胆囊收缩功能良好(脂肪餐后收缩40%以上)，胆囊壁厚均≤0.3 cm，无胆囊畸形、萎缩;排除化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、磁化胆囊及胆囊癌。患者均无严重心、肺、肝、肾功能不全及凝血机制障碍等病史，并且保胆意愿强烈，拒绝切除胆囊。

1.2 手术方法 ①气管内插管静脉复合全身麻醉，在脐部穿刺，气腹针形成气腹。压力维持在13 mm-Hg。10 mm Trocar置入腹腔镜。②进镜后探查胆囊的生理状态，有无充血、水肿或粘连。如符合保胆手术要求，可行保胆取石术。如果胆囊与周围网膜膜状粘连，可用电钩松解粘连。在右侧肋缘下3～4 cm胆囊底投影处行1 cm切口;Trocar穿刺，以血管钳钝性分离穿刺孔，再次置入Trocar，腹腔放气，用抓钳将胆囊底提出腹壁外。③于胆囊底做一长约0.5 cm切口，用小圆针0号丝线全层缝合切开的胆囊底处4针并与同侧腹壁缝合以牵拉固定胆囊底;插入胆道镜，用吸引器吸净胆汁，注入生理盐水使清晰视野;在胆道镜直视下，以取石网取净结石，如合并息肉则用活检钳或圈套器套扎息肉蒂部取出息肉，送病理。仔细检查胆囊壁，如有壁间结石或黏膜下结石，以合适的手法取出，确保结石取净。④观察胆囊管并以胆道镜吸引，见胆汁涌入胆囊内证实胆囊管通畅，退出胆道镜。⑤用4-0可吸收线沿原牵引线连续锁边缝合切口，间断浆肌层缝合包埋，去除牵引线，明确无胆瘘情况后将胆囊还纳入腹腔，再次以腹腔镜检查有无胆漏及活动性出血。⑥退镜，封闭各穿刺孔。如果患者肥胖、胆囊较小或者周围粘连，胆囊底无法提出腹壁外，则在剑突下增加1.0 cm的主操作孔，行三孔法腹腔内腹腔镜联合胆道镜保胆取石(息肉)术，将结石(息肉)放入取物袋内取出，镜下用4-0可吸收线连续锁边缝合切口或用内镜手术用缝合器(Endostitch)缝合胆囊底。

2 结果

2.1 手术结果 446例顺利完成保胆手术，其中行二孔法经腹腔镜辅助保胆取石(息肉)术378例，采用三孔法腹腔镜联合胆道镜保胆取石(息肉)术68例。手术时间25～132(52±6)min。结石数量1～136枚。成型结石直径为0.5～3.5 cm。结石分析胆固醇性结石最多，其次为混合性结石，最少的为胆色素性结石。胆囊息肉则以胆固醇性息肉居多，腺瘤样息肉次之。

2.2 术后观察和随访结果 术后第2天肠功能均恢复，进餐后未出现明显腹胀、消化不良等症状，无胆道损伤、胆漏、肠管损伤、出血、气胸等手术相关并发症发生，但15例出现右侧肋缘下刀口感染，与术中胆汁污染刀口有关，经2～3次换药后，都顺利愈合。所有患者均治愈出院。术后第3天行B超复查，显示结石取净率100%，无结石残留及继发性胆总管结石。胆囊结石患者术后常规口服利胆药物3个月，再间断口服3个月。术后随访3～88个月，15例患者复查时B超提示强回声光团，疑似结石复发，最早的在术后3个月就出现，没有症状。8例口服熊去氧胆酸片和利胆药物后，复查B超，强回声光团消失。保胆摘除息肉的患者无1例复发。

3 讨论

内镜微创保胆取石(息肉)术是胆囊疾病治疗的新理论、新概念、新发展［1］。近几年，认可保胆理念、开展保胆手术的医院越来越多，手术例数也逐年增加，以下几方面的因素可能是保胆手术增加的主要原因:①胆囊功能的重新认识，引导临床医生寻找新的胆囊疾病治疗办法。胆囊除具有贮存、浓缩、排出胆汁及调节胆道压力的作用外，还有复杂的化学和免疫功能，是人体重要的消化器官，不可替代。②胆囊切除术后部分患者可出现十二指肠液的胃反流及食管反流［2］、消化不良性腹泻［3］、胆管损伤［4］及结肠癌［5，6］等各种不良并发症，这些严重困扰外科医生。胆囊切除术后综合征患者已成为肝胆外科门诊患者就诊的主体［7］，促使外科医生进行保胆的探索。胆囊切除术后对人体的影响值得研究［8］。③随着内镜技术的发展和医疗器械的不断改进，保胆取石术后结石复发率明显降低［8］。研究［9］证实，现代内镜保胆取石术后结石复发率为2%～7%，疗效良好。不切除胆囊，又能取出胆囊结石或息肉，是患者和医生的共同愿望。裘法祖、黄志强等外科大家和医学前辈的肯定与支持，有力地促进了这项技术的推广。

严格掌握手术适应证是保证手术顺利实施及减少术后并发症的前提。早期我们确定的腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石(息肉)的适应证为:①胆囊内成型结石，单发或多发。蒂部明显的胆囊息肉，大小在1 cm左右;②胆囊功能试验证实胆囊浓缩及收缩功能良好(脂餐实验证实其收缩功能＞40%);③胆囊壁厚＜0.3 cm;④患者有强烈的保胆意愿，拒绝胆囊切除，特别是年轻患者;⑤术前B超或CT检查排除恶性变;⑥无严重心、肺、肝功能不全及凝血机制障碍等外科手术禁忌。患者年龄不是手术的否决选项，刚开展这项手术时，主要是针对60岁以下患者，随着病例的增加和临床观察，我们发现保留胆囊对维护好老年人的消化功能更为有利。在本组病例中，60岁以上患者90例，占到19.7%，年龄最大的72岁，术后效果好。2008年以后则按照中国医师协会颁布的保胆取石及保胆取息肉手术规范执行。

保胆取石术后结石的复发问题是复发的时间和复发率问题。虽然保胆取石术还缺乏大宗、长时间的随访病例，但据近几年国内文献［10］报道，微创内镜保胆取石(息肉)术后5～10 a胆石和息肉的复发率低于7%。而胆囊切除术后综合征的发病率为10%～30%［11］，远高于结石复发率。保胆取石术后结石复发所谓的“高复发率”其实是“高残石率”［12］。手术中满足于成型结石的取出，漂浮的微小结石不能取净;或者在胆囊管处残存的结石，术后随着胆汁的充盈又漂浮出来。胆囊壁间结石或者黏膜下结石的存在。取石手法粗糙，反复取石，止血不彻底，血凝块成为结石的核心。适应证掌握不好，过分强调保胆意愿，成石胆汁很易出现絮状沉积。术后缺乏标准的护胆方法，取出结石(息肉)只是“治标”，还必须“治本”，目前尚缺乏共识。刘爱华等［13］研究认为家族史、血甘油三酯水平、术后是否服用熊去氧胆酸与内镜保胆取石复发有关。本组病例疑似结石复发最早3个月就出现强回声光团，结石复发患者在服用熊去氧胆酸片和消炎利胆片3个月后复查，有8例逐渐消失。确认结石复发的7例，但无1例需要再次手术。保胆摘除息肉的患者无1例复发。随着技术的熟练和手术经验的丰富，保胆取石术后复发率会进一步降低［14］。在干预及改变其中某些因素的情况下，有可能预防一部分结石病的发生［15］。

至于保胆取石(息肉)术的手术方式，我们不苛求腹腔镜辅助还是完全腹腔镜下完成，只是完全腹腔镜下完成对术者的腔镜技术要求更高。进镜探查只要能提出腹壁外的，我们都是腹腔镜辅助完成，否则行完全腹腔镜下取石(息肉)。本组378例是腹腔镜辅助完成的，两者没有观察到复发率和并发症的差异。曾有学者报道硬性胆道镜取石优于软式胆道镜，我们使用的是软式胆道镜。实际上最为关键的是取净胆囊腔内结石后，要关注是否有黏膜下结石、壁间结石、胆囊管残存结石，一并取净，避免出现“高残石率”。

总之，腹腔镜联合胆道镜保胆手术在严格掌握手术适应证、规范手术操作、积极采取预防结石复发的前提下，取得了良好的近期疗效，但10 a以上远期结石复发情况尚不确定。

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