经眶—翼点入路切除颅眶沟通性肿瘤32例手术并发症分析

邵 峰，李钟铭，杜长生，牛建星，王建祯

(中国人民武装警察部队总医院，北京100039)

颅眶沟通性肿瘤在临床上发病率为6.90%～15.71%。对于大多数患者来说，手术切除肿瘤是最常用的方式［1，2］。该疾病涉及眼科、神经外科等多个领域，因为医学的专业化，某一领域专家进行手术不能获得最佳的手术效果。以前颅眶沟通性肿瘤由神经外科医生单独进行，眼科医生很少参加此类手术［1，2］，眼部并发症的发生率远远高于其他并发症［1］。那么，怎样降低眼部并发症发生率成为神经外科医生和眼科医生共同面临的一个挑战。我们对2011年5月～2012年5月32例颅眶沟通性肿瘤患者采用经眶—翼点入路开颅手术切除肿瘤，观察该手术并发症并探讨其防治措施。

1 资料分析

67例颅眶沟通肿瘤患者，在中国人民武装警察部队总医院神经肿瘤外科进行开颅手术，其中32例患者由中国人民武装警察部队总队医院神经肿瘤外科及眼眶病研究所联合手术。32例患者中男19例、女13例，年龄4～67岁。21例肿瘤累及左眶，11例累及右眶。27例患者为首次手术，5例为复发性肿瘤，已在其他医院行开颅手术。其中良性肿瘤25例、恶性肿瘤7例。良性肿瘤中脑膜瘤9例、炎性假瘤4例、神经鞘瘤3例、星型细胞瘤3例、骨纤维异常增生症3例、视神经胶质瘤2例、垂体腺瘤1例。恶性肿瘤中恶性脑膜瘤3例、非霍奇金淋巴瘤2例、横纹肌瘤1例、恶性视神经胶质瘤1例。所有患者临床检查由神经外科医生和眼科医生分别进行。临床眼科检查包含视敏度检查、视野、眼底、眼球运动、眼球突出、血管脉动变化。受检患者进行术前、术后1周和每3个月定期检查。眼突测量使用Hertel眼突计。Hertel眼突测量值为15～26 mm、平均21 mm。视敏度检查2例术前矫正视力为无光感，8 例视力小于 0.05，17 例视力在 0.05～0.10，5例视力大于1.0。所有患者术前行眼眶CT和B超，其中18例患者行眼眶MRI检查。头部MRI或CT示肿瘤侵及鼻旁窦或颞窝4例，其中2例侵及额窦、1例侵及筛窦、1例侵及颞窝。12例患者有较大的病变范围侵及眶上裂并伴有一条或多条眼外肌的运动障碍。

所有患者手术开颅经眶—翼点入路，全麻下手术。取仰卧位，头朝向健侧旋转45°并用头架固定。皮肤切口位于颧弓水平耳屏前1 cm，沿发际弯曲，止于中线附近。经筋膜间入路分离皮肤及颞肌筋膜，分离皮瓣并向下牵拉，露出额骨颧突和额骨眶上缘。用骨钻钻孔4枚，用铣刀铣开骨瓣，取下骨瓣并妥善保存。用咬骨钳咬除眶上壁，必要时咬除眶外侧壁，剪开硬脑膜并释放脑脊液。切除颅内肿瘤及受侵蚀的部分颅骨。随后，仔细辨认眶上裂和视神经。用磨钻切开视神经管。眼眶科医生仔细保护眼外肌和视神经，暴露肿瘤的前部，用视网膜冷冻探针用于冷冻肿瘤。1～2 min后冷冻探针的尖端可见明显的冰形成，可明显减轻肿瘤与周围组织之间粘连。旋转轻轻拉出肿瘤。用钛网塑形修补眶外侧壁及内侧壁，并用螺钉固定。复回骨瓣并用钉板固定，随后复回皮瓣。

肿瘤大小1.6～4.3 cm。28例完全切除，4例因肿瘤侵及海绵窦或包绕颈内动脉实行大部切除。随访时间4个月～2 a，经电话及门诊随访。3例患者视力丧失，其中1例(3.1%)由视神经损伤造成，另2例分别为视神经胶质瘤和恶性视神经胶质瘤，术前视力丧失，术中行视神经切除;5例术后视力明显下降，应用神经营养及扩血管药物治疗，逐渐恢复至术前水平或达正常视力者2例、未恢复者3例;与术前视力相同者18例，比术前提高者6例。术后眼睑下垂9例(28.1%)，给予营养神经细胞治疗，其中5例在术后6个月内缓解。本组病例术前有眼外肌运动障碍17例，给予营养神经细胞治疗，术后仅外展运动受限者10例，随访过程中均恢复正常;术后合并其他方向眼球运动障碍者12例，随访过程中逐渐恢复正常者5例，未恢复者7例。9例患者动眼神经麻痹(一过性7例、永久性2例)，可能由于术中神经过度牵拉引起。1例术后瞳孔散大，视力无恶化，考虑为术中损伤睫状神经节导致。1例患者术后有脑脊液鼻漏，患者系恶性脑膜瘤，术后出现切口脑脊液漏，给予加强缝合，预防感染，腰穿珠网膜下腔置管引流治疗后治愈。所有患者凸眼得到了缓解，使用Hertel眼突计测得缓解2～9 mm。

2 讨论

由于眼的重要性和手术并发症的高发生率，近年来手术切除颅眶沟通性肿瘤逐渐受到神经外科及眼科医生的重视。经颅手术通常应用于眶尖或视神经管，或同时累及眶和临近颅内区域的肿瘤。早期经颅入路通常采用额瓣或额颞骨瓣，保留眶上缘，在眶上缘的后方打开眶。20世纪以来，随着显微神经外科手术的发展，根据颅眶沟通肿瘤的位置和大小出现了很多的手术方法。它主要包括翼点入路、眶颧入路、改良翼点入路［1，3～5］。对眶内肿瘤手术方式的选择，本文通过实践，认为经典的经眶—翼点入路基本满足颅眶肿瘤的暴露，手术暴露视野大，直视下分离肿瘤对周围组织损伤小，并发症少，且眶外壁复位后与前径入路的手术方式比较，其外观上疤痕不明显。但其他方法适用一些特殊的肿瘤，如采用颅眶颧入路更适合累及海绵体窦肿瘤，改良翼点入路则更适用于切除沟通眶上裂的肿瘤［3～5］。眼眶空间狭窄并临近鼻旁窦，脂肪组织极其丰富，眶尖部复杂的神经血管和肌肉结构无疑增加了手术的难度。此前，切除肿瘤由一个独立的神经外科医生完成，由于他们缺少眼眶手术的解剖知识和对眼眶内重要组织的保护不足，手术并发症居高不下。

此类手术主要的并发症为视力下降或丧失、眼球运动障碍、上睑下垂、瞳孔散大等［3］，这与我们的统计结果相一致。这些并发症的出现与肿瘤的性质和位置有密切关系，其中大部分是不可避免的。分析原因:①肿物位于外直肌与视神经之间，与睫状神经节关系密切，术中分离肿物过程中易伤及视神经或与睫状神经节相关的神经纤维，从而出现相关并发症，即瞳孔散大、视力下降及眼球运动障碍。②视神经是眼内最粗大、术中最易发现的神经，应用显微技术细致操作，一般不会引起视力明显变化。如果系视神经源性肿瘤、肿瘤包绕视神经或与其紧密粘连，那要全切肿瘤而不伤及视网膜中动脉就十分困难。③术中向眶尖部分离肿瘤过程中有伤及总腱环的可能。另一些并发症是可以避免的，分析原因:①术中分离肿物过程中动作粗暴亦误伤及视神经、眼外肌或其支配神经，但只要不施以暴力，一般不会引起永久性损伤。在本组病例中，亦有早期出现视力下降及眼肌运动障碍，特别是外展运动障碍，但术后经过神经营养药物治疗，经1～3个月基本可逐渐恢复正常。②助手在术中暴露手术视野时，如拉钩过于用力长时间压迫供养血管，或损伤神经等均可引起不可逆的并发症发生。③视力下降可能由于打开视神经管时视神经的损伤，所以，手术需要打开视神经管时，用磨钻代替咬骨钳，这可明显减少此类并发症。6例患者手术后视力改善，可能归因于肿瘤或视神经管切除后减轻了视神经压迫。④术中止血不充分，术后出现眶内血肿导致眶内压力增大，或术后反应大造成组织肿胀明显，以及为减少出血或肿胀术后行加压包扎，这些均可导致视网膜中央动脉供血障碍，甚至引起视网膜中央动脉闭塞，如不能及时发现并及时处理，则可产生不可逆的视力丧失。若术中出血较多，术毕应放置引流条加压包扎，术后48 h以上拔除引流条。术毕应立即检查瞳孔或眼底，术后常规用止血药、激素以减轻出血及炎症反应并监测视力情况，有情况及时处理。

冷冻疗法已被用于去除眼眶肿瘤［6］。我们认为，应用标准的视网膜冷冻疗法使视网膜脱离后实行肿瘤切除能达到更好的手术效果。首先，它可以防止肿瘤钳夹过程中的肿瘤残渣;其次，牵拉冷冻的肿瘤组织可减少对正常组织的损伤。此外，冷冻头接触面积小，一般不会损伤正常组织。切除眶尖部肿瘤时，不要损伤三叉神经眼支，以防止角膜感觉丧失，切除位于眶外侧壁肿瘤时应避免睫状神经节的损伤，以防止瞳孔扩大［6，7］。肿瘤切除后，严密缝合眶隔来有效地防止眶内容物的移位［8］。

可见，眶—翼点入路适用于大部分颅眶沟通性肿瘤。视力丧失和下降是最严重的术后并发症，其他主要的术后并发症有动眼神经麻痹、眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔散大。由于眼科医生熟悉眶尖区解剖和更加细致的操作技术，相比传统的颅眶沟通性肿瘤的开颅手术［9］，眼眶科医师和神经外科医生合作手术能更好地减少术后并发症。手术操作要轻柔准确，应尽量在直视下手术，紧贴包膜或瘤体进行钝性分离，避免损伤或过度牵拉肌肉，术中要避免过分挤压肿瘤，剥离时避免瘤细胞脱落，尽可能彻底切除病变以防止肿瘤复发。

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