经口、鼻气管插管在新生儿急救中的应用效果对比观察

解 鹏，李红新，黄颖兰，张琴芬，屠文娟

(常州市儿童医院，江苏常州213003)

目前，气管插管技术已广泛应用于临床，其不仅可以快速建立人工气道，还可以进行气管内给药和清除气管内异物，是新生儿急救的重要措施［1］。常用的气管插管术有经口气管插管和经鼻气管插管两种方式，国内不同医院采取的方式各不相同［2］，多数医生根据自己的习惯选择插管方式，随意性较高。2011年1月～2012年12月，我们就经口和经鼻两种插管方式在不同环境下插管的效果进行了比较。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 124例拟行气管插管患儿，院前急救(包括外出转运期间和急诊抢救室内)中行气管插管患儿45例(院前急救组)，男25例、女20例，年龄(40.50 ±23.68)岁，胎龄(39.1 ±2.7)周，体质量(3 250±210)g。其中拟行经口气管插管24例(A1组)，经鼻气管插管21例(B1组)。新生儿重症监护室(NICU)中行气管插管患儿79例(NICU组)，男46 例、女33 例，年龄(55.51 ±30.59)岁，胎龄(39.7±3.1)周，体质量(3 840±320)g。其中拟行经口气管插管37例(A2组)，经鼻气管插管42例(B2组)。四组一般资料具有可比性。

1.2 气管插管方法及观察指标 4组均选用美国生产的塑料导管，管径型号为2.5～4.0 mm，根据体质量选择合适型号的导管，经口和经鼻两种插管方式前期均戴无菌手套，患儿仰卧位，颈部垫高，使头向后伸。经口插管需将消过毒的铁芯事先插入导管，注意不要超过导管的长度，并将导管前端涂抹上红霉素软膏;经鼻插管则需要准备好弯钳和F6或F8胃管，当导管通过鼻部有阻力时可用胃管进行引导，在插管者准备期间，助手可给患儿复苏囊加压吸氧2～3 min，使患儿的血氧饱和度(SpO2)维持在90%以上，插管者持喉镜暴露咽喉部，经口插管计时开始再将带有铁芯的导管通过声门送入气管，并将铁芯拔出的过程用秒表计时;经鼻插管先将导管通过鼻腔进入咽部，用喉镜暴露咽喉部，计时开始再用弯钳将导管通过声门送入气管，用同一秒表计时，两种方式插管超过20 s还未成功，需停止插管，认定为插管失败，退出喉镜固定导管不包括在计时内。插管成功的认定标准是指接上呼吸囊挤压，胸廓起伏，两肺听到对称呼吸音，棉签感受到导管口处有呼出气流，SpO2迅速上升为95%以上，同时可以床旁摄片再次确定插管位置。计数四组首次插管平均操作时间和平均留管时间，计算首次插管成功率、非计划性拔管发生率及黏膜损伤发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间均数比较采用t检验，样本构成比及率的比较采用χ2检验，在最小期望频数＞1，少于1/5格子的期望频数＜5，且有效例数＞40时，使用皮尔逊卡方值进行校正卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

院前急救组首次插管平均操作时间为(16.87±3.61)s，平均留管时间为(71.82 ±30.22)h，首次插管成功率为35%，非计划性拔管发生率为17.8%，黏膜损伤发生率为17.8%;NICU组分别为(11.81 ± 2.99)s、(87.05 ± 37.90)h、72.0%、13.9%、18.9%;两组首次插管平均操作时间、平均留管时间、首次插管成功率比较，P均＜0.05。

院前急救环境下，A1、B1组首次插管平均操作时间分别为(14.62 ±3.12)、(17.33 ±2.69)s，平均留管时间为(66.67 ±27.37)、(91.43 ±27.62)h，两组比较P＜0.05。A1、B1组首次插管成功率分别为79.2%、76.2%，非计划性拔管发生率分别为20.8%、14.3%，黏膜损伤发生率分别为 8.3%、28.6%，两组比较 P 均 ＞0.05。NICU 环境下，A2、B2组首次插管平均操作时间分别为(11.67±2.51)、(11.91 ±2.59)s，平均留管时间为(81.92 ±33.25)、(91.05 ±33.94)h，首次插管成功率分别为94.6%、88.1%，两组比较P 均 ＞0.05。非计划性拔管发生率分别为24.3%、4.8%，黏膜损伤发生率分别为 8.1%、28.6%，两组比较 P 均 ＜0.05。

3 讨论

气管插管是一种有创操作，常用的经鼻和经口两种插管方式各有利弊［3］，作为一名新生儿科医生要熟练掌握两种方式的气管插管操作流程，合理选择在不同环境下，针对不同患儿合适的插管方式，不仅可以提高患儿抢救成功率，而且还可以避免一些不必要的并发症［4］。

本研究显示在院前急救环境下，A1组首次插管的操作时间明显短于B1组，经鼻插管因其从鼻腔到气管，经过复杂，绕过鼻咽才到达口咽，对显露气管有一定困难，需要操作者有较高插管技术和熟悉的解剖位置，且固有鼻腔黏膜较薄，内有丰富的血管吻合丛，易导致出血［5］，虽然本次B1组的操作时间不包括导管通过鼻腔的时间，但经鼻插管需要用弯钳把导管送入气管，需要更好的暴露声门，在院前急救环境不利因素下可能会导致经鼻插管时间偏长，故在院前急救环境下建议采用经口气管插管方式。两种环境下对比亦显示院前急救组的首次插管操作时间要长于NICU组，首次插管成功率低于NICU组，原因可能与在院前急救环境下往往不具有好的抢救设施［6］，例如可能没有远红外抢救台、光线不好、环境嘈杂等不利因素有关，提示操作者在院前急救环境下要做准备工作，尽量缩短插管操作时间，提高插管的成功率。平均留管时间在院前急救中经口插管的留管时间要短于经鼻插管，在两种环境对比中也可以看到，院前急救组的平均留管时间要短于NICU组，其中一部分原因是经口插管容易松动，易发生非计划拔管现象［7～9］，往往再次插管通常会改用经鼻插管方式，另一部分原因可能与院前急救环境下气管插管的指征适当放宽，以保证患儿在转运途中的安全。经口插管尽管成功率高、操作时间短，但由于固定相对困难，上机时间久后口腔分泌物较多，经常会使固定导管的胶布松脱［10］，故非计划性拔管的发生率要高于经鼻插管方式，故建议对上机时间较长的患儿建议采用经鼻气管插管方式。

经鼻气管插管的不足之处在于对鼻黏膜的损伤，由于新生儿鼻腔细小、鼻黏膜血管丰富以及皮肤薄嫩，在插管时经常难以通过，用力过度就会导致鼻腔出血。我们的体会是，先用胃管插入气管导管，当胃管通过鼻腔之后将导管插入会更加顺利;另外导管前端可以适当涂抹红霉素软膏，不仅可以起到润滑剂的效果，而且还有抑菌的作用，但如果上机时间较长或者患儿经常烦躁，部分患儿会有明显的鼻黏膜损伤。本研究显示NICU环境下鼻插管鼻黏膜损伤发生率要高于口腔黏膜损伤的发生率，表现在鼻黏膜红肿、破溃、鼻腔变大和鼻中隔偏曲，会有个别损伤严重的留下来永久性疤痕，存在医疗纠纷的隐患。目前的解决方式，首先告诉家长气管插管会有鼻黏膜的损伤，其次护理观察到位，发现有明显异常可更换鼻孔，或改经口插管。有报道［11］称使用安普贴可预防鼻部压疮，另外选用胶布也很重要，要求胶布有一定黏度还要有一定弹性。目前的插管固定方法还是传统的胶布缠绕式固定，有很多不足之处，而温嫔等［12］研究中则采用3M胶带及透明敷料加强固定的方法，结果显示该方法对小儿气管插管固定效果满意。

综上所述，新生儿院前急救时经口气管插管效果好于经鼻气管插管，NICU环境下需长时间上机时经鼻气管插管效果好于经口气管插管，操作过程中需注意保护鼻黏膜。

［1］王煜.气管插管术在新生儿重度窒息抢救中临床分析［J］.中国现代药物应用，2012，6(21):41-42.

［2］唐小晶，许峰.儿科重症监护室内紧急气管插管的前瞻性研究［J］.重庆医学，2013，42(28):3385-3387.

［3］尹万红，王波，康焰，等.重症加强治疗病房内气管插管分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(4):413-415.

［4］Chang LC，Liu PF，Huang YL，et al.Risk factors associated with unplanned endotracheal self-extubation of hospitalized intubated patients:a 3-year retrospective case-control study［J］.Appl Nurs Res，2011，24(3):188-192.

［5］蒋小燕.经鼻气管插管机械通气患者鼻黏膜糜烂的原因分析与护理对策［J］.中国中医急症，2010，19(6):1050-1059.

［6］谢婉花，周伟，陈文琼.213例机械通气新生儿院间转运的管理［J］.中华围产医学杂志，2010，13(2):107-109.

［7］Thille AW，Harrois A，Schortgen F，et al.Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients［J］.Crit Care Med，2011，39(12):2612-2618.

［8］Jarachovic M，Mason M，Kerber K，et al.The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit［J］.Am J Crit Care，2011，20(4):304-311.

［9］冷雪娟.气管插管固定的护理进展［J］.护理实践与研究，2010，7(15):102-103.

［10］周永方，金晓东，康焰.两种经口气管插管固定方法在外科ICU的应用研究［J］.山东医药，2011，51(48):71-73

［11］唐旭丽.安普贴在预防经鼻气管插管患者鼻部压疮中的应用［J］.护理学报，2012，19(10):62-63.

［12］温嫔，张健，王晓慧.使用3M胶带及透明敷料行小儿气管插管加强固定方法的研究［J］.中华现代护理杂志，2009，15(23):2328-2329.