糖尿病管理研究进展

毛月芹，魏 丽

(1苏州大学医学部，江苏苏州215006;2上海第六人民医院)

糖尿病是一种患病率持续增加的慢性病［1］，我国已成为全球糖尿患者最多的国家［2］。糖尿病的主要危害是慢性并发症所致的残疾和死亡，而慢性并发症高发是由达标率低所致［3］。因此，通过综合手段控制病情，对糖尿病患者进行有效的管理，可以延迟或减轻糖尿病相关并发症，使患者能够和健康人一样正常地工作和生活［4～6］。健康管理作为一门新兴的学科和行业，在中国出现10余年。但对于糖尿病的健康管理而言，尚无公认的管理方法、标准，也无有效的评价机制。现对国外以及我国糖尿病管理现状作一综述。

1 国外糖尿病管理现状

国外糖尿病管理的社区模式较为健全和成熟，糖尿病等慢性非传染性疾病主要通过全科医生在社区中进行管理。芬兰、英国等发达国家的研究证实，以社区为基础，持续开展健康促进是预防和控制慢性病的最佳策略［7］。在加拿大，初级管理模式是77%的糖尿患者惟一的管理模式［8］。美国糖尿病管理常见的有常规治疗模式(即以糖尿病专业医生、护士为中心的专业培训模式)及基于群组的糖尿病团体管理模式［9］。美国大多数糖尿病管理也是在基层医疗中进行，包括医生合作团队、个体化的治疗联盟及糖尿病自我管理教育。医生合作团队主要由内科医师、助理医师、注册护士、营养师、药剂师及心理卫生专业人员组成，根据患者情况制定个体化的治疗，并在治疗和管理的全程进行有效地沟通。其基础策略主要有疾病登记、临床指导、信息反馈、医生提醒、对患者自我管理的支持以及对高危患者特殊的管理等。经调查发现，接受管理的糖尿病患者在临床症状、行为、心理以及糖尿病知识认知等方面都有所提高，对糖化血红蛋白、胆固醇、血糖的自我监测能力有所增强［10］。由于糖尿病患者参加群组糖尿病教育所需花费较少，且糖尿病患者间的交流沟通更有利于糖尿病管理，因此得到了广泛应用。Wheelock等［11］在某社区进行干预试验，50例糖尿病患者被分成两组，即干预组、对照组各25例。糖尿病专科医生、眼科医生、足科医生、营养师、糖尿病健康教育护士等共同组成糖尿病干预组，进行每2个月1次、每次2 h，为期1 a的糖尿病群组管理活动，对糖尿病患者进行糖尿病相关知识专题健康教育，医患一对一交流及同伴支持活动。结果发现，72%的患者改变了不良生活方式，88%的患者糖尿病得到更好的控制，100%的患者表示今后还会参加群组管理活动。Dontje等［12］将社区51例糖尿病患者分为试验组及对照组，组建由1名糖尿病专业护士、1名注册护士和1名护生组成的团队，对试验组进行为期32个月(每次90 min)的群组管理活动，强调患者的相互交流、行动计划制订与经验分享。结果表明，参与群组管理活动的患者在自我管理技能及糖尿病相关指标监测依从性方面均有所改善，并且具有很高的满意度。

2 我国糖尿病管理模式

2.1 以医院为中心的管理模式 浙江大学医学院附属邵逸夫医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等通过团队管理，探索出一个以医院为中心的糖尿病管理模式。刘伟等［13］通过建立糖尿病患者门诊诊疗新流程、标准化的诊疗常规及随访计划，建立糖尿病患者临床电子病例系统，开展以启发患者“自我管理”为主的长期糖尿病教育等。结果显示，门诊服务质量明显提高，建成了10 020例糖尿病患者的临床资料库及2 563份血清标本库和DNA库，建立了一整套较为完整的糖尿病管理模式，奠定了临床和科研工作的基础。浙江大学医学院附属邵逸夫医院的糖尿病团队组成:内分泌科主任医师1名，副主任医师1名，主治医师2名，住院医师1名，糖尿病专科护士1名，营养师3名。住院患者的团队管理:先对患者进行一般评估、床边教育、饮食管理，再对其进行教育后评估。门诊患者的管理:设立糖尿病专科门诊，包括医疗门诊及教育门诊，对其进行课堂教育、课后随访，同时应用计算机系统对糖尿病患者实行标准化信息管理。研究证实，以医院为中心的管理模式建立了良好的医患关系及医疗氛围，更好地控制了患者的病情，使医疗服务的质量和效率得到了很大的提高。由于我国综合医院的管理模式仍然是以医疗为主，缺乏社会医学、教育学及心理学等专业人才和知识，健康促进及“亚健康”的理念较为薄弱，所以对体检中发现的大量高危人群及日常门诊、住院的糖尿病患者没有进行真正意义上的有效管理，而且我国人口多、医疗资源相对匮乏，导致很大一部分患者未能得到这种以医院为中心的糖尿病管理［14］。

2.2 以社区为中心的管理模式 杭州市浙大御跸社区卫生服务站从2005年开始对社区的糖尿病患者实行规范化管理，具体包括:①组建由全科医生、全科护士、助理医生及药剂师、公共卫生助理组成的全科团队;②通过门诊、体检、调查及家访等筛查糖尿病患者，建立档案，制定诊疗计划，给予健康处方;③将信息电子化;④对其进行糖尿病教育及随访［15］。通过对社区糖尿病患者的筛查及电子网格化管理，全科医生详细掌握了本社区糖尿病患者的基本资料以及病情变化情况，能够适时有效地对本社区糖尿病患者进行管理［16］;通过全科团队的建立、工作流程的明确化，大大提高了工作效率，解决了医疗资源欠缺的问题;通过开展各种形式的健康教育，医患双方共同对疾病进行管理，遵循了“生物—心理—社会医学模式”，改善了医患关系，提高了对疾病管理的效果。

在以社区为中心的糖尿病管理模式基础上出现了三种颇有成效的管理模式:

2.2.1 以家庭为单位管理模式 丁兰等［17］于2008年2月～2009年2月选取社区内2型糖尿病患者71例及家属94名，接受为期1 a的干预，包括组织8次糖尿病自我管理培训课程，要求糖尿病患者有家属陪同，制定以家庭为单位的量化饮食、运动指导计划，与患者家属建立密切的联系，并对其定期随访。结果显示，干预后患者血糖、糖化血红蛋白、血脂均明显降低，运动时间及运动频率较前增加，不良生活方式除吸烟外均有明显改善，患者家属对糖尿病知识知晓率较前提高。当患者出现畏难情绪时，可以发挥家庭的作用，给予患者积极鼓励和关心，与患者共同战胜困难，使患者和家属明确治疗目标［18］。最终得出以家庭为单位的管理模式能较好地控制患者的病情，同时提高了糖尿病患者家属的知、信、行水平，强化了高危人群的健康管理。

2.2.2 糖尿病中心管理模式 欧阳素琴等［19］对顺德区容桂社区4 036例2型糖尿病患者做了19个月的综合干预，包括建立患者档案和培训、定期随访;由专人负责，并对各种情况的患者进行指导、干预。通过管理中心对糖尿病的早期发现和治疗、减少并发症起到了积极的作用，减轻了医疗负担，提高了生命质量。

2.2.3 健康俱乐部模式 2009年陈亚娟等［20］在北京丰台区方庄社区卫生服务中心招募100例2型糖尿病参加快乐生活俱乐部，试验组由健康教练、接受过社区医师规范化培训的社区心理咨询师开展机动谈话和药物干预，而对照组仅给予药物干预，6个月后发现试验组高密度脂蛋白、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白的改善较对照组更明显。虽然，以社区为中心的糖尿病管理模式的管理内容更广泛、更细致，包括糖尿病基础知识、生活方式、急慢性并发症、心理及自我管理技能等;但是，患者依从性不够好，医务人员的专业知识水平参差不齐等，最终导致社区管理效果不佳。

2.3 医院—社区一体化管理模式 2007年贾伟平教授首先进行了医院—社区一体化糖尿病管理模式的探索，以三级医院为轴线，建立适合不同医疗服务层次的诊疗流程，对社区内糖尿病患者按病情分级管理、双向转诊。主要包括:①组成一体化管理的工作团队，包括医师、护师、管理者和社会工作者等;②构建标准化的防治流程，包括高危人群筛查、糖尿病转诊、并发症检查;③建立培养糖尿病专科系列人才的培训基地，包括举办学习班、专家下社区坐诊及宣传教育等;④建立糖尿病管理档案，开发医院—社区共享的信息平台，医院与社区分别建立糖尿病监控管理系统，信息资料双方共享;⑤制定规范的双向转诊流程［21］。通过对医护人员进行糖尿病相关知识的培训、规范化诊治流程的建立、糖尿病及高危人群档案的建立、糖尿病专科门诊和专科病房的建立，并对1 063例糖尿病患者进行为期10个月的强化管理，慢性并发症筛查率、血糖控制达标率、糖尿病高危人群筛查率与初级管理相比均明显得到改善。最终形成了以政府为主导，以科研为指导，以患者为中心，以社区服务为基础，以医院为主角的一体化管理模式［22］。糖尿病医院—社区一体化管理模式明显改善了糖尿病患者的血糖、生活方式及并发症筛查［23］，而且使患者的医疗满意度得以明显改善，且治疗费用有所下降，对于减轻家庭负担有重大意义［24］。为此，应进一步探索并在更大范围内推广该管理模式，充分利用社区医疗资源，以三级医院为依托，建立社区和三级医院双向转诊网络，实现区域乃至上海市糖尿病患者的一体化管理，从而提高防治效率。构建医院—社区一体化糖尿病管理模式十分符合我国医疗卫生的现状，是预防和控制慢性病的有效选择［21］。

社区模式是一种以社区为基础、以患者为中心、连续的、综合的糖尿病治疗和管理服务模式。由于我国的社区卫生服务工作还处在起步探索阶段，存在综合糖尿病防治团队缺乏、资源不足、急危重病不能处理、老百姓不信任等问题，影响了糖尿病管理社区模式的实施效果及发展。医院模式能充分利用综合医院的各种资源，包括医疗资源、人才资源、经济资源、品牌资源，合理引导服务对象改变不合理的生活方式、不良行为习惯及心理，有效干预慢性病的危险因素，变被动治疗为主动预防，达到恢复健康、拥有健康、促进健康的目的。而社区—医院一体化管理模式，既融合了社区模式及医院模式的优点，互相弥补了缺陷，为最符合我国国情的糖尿病管理模式，使绝大多数糖尿病患者在社区卫生服务中心得到有效的治疗，而又方便了需要到医院就诊的患者，能有效地控制糖尿病的发展，降低糖尿病并发症的发生率。

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