支气管动脉栓塞术治疗大咯血疗效观察

(上海市大华医院，上海200237)

大咯血可继发于各种呼吸系统疾病，内科保守治疗效果有限，外科治疗常无法及时实施，且多合并严重疾病而无手术指征，故病死率较高［1］。支气管动脉栓塞术(BAE)是治疗咯血的一种微创技术，随着技术不断成熟和设备改善，出血控制率达86.0%～98.5%［2～4］。本研究对 BAE 治疗的 254 例大咯血患者进行了长期随访，以明确BAE治疗的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:内科保守治疗无效，一次性咯血量＞100 mL或1 d内咯血量＞300 mL的患者;排除标准:严重凝血机制障碍及心、肺功能障碍者，造影剂过敏者。选取2008年1月～2012年12月上海市大华医院经内科保守治疗无效、急诊拟行BAE治疗的大咯血患者254例，其中男191例，女63例;年龄22～88岁，平均45岁;肺癌105例，支气管扩张症85例，肺结核49例，肺动静脉瘘15例;有咯血既往史54例，既往咯血量80～1 000 mL;自发生咯血到接受治疗间隔30 d～30余年，平均35个月;188例大咯血后出现头晕、血压降低等循环系统症状，在积极内科治疗的同时急诊给予BAE治疗;75例术前行CTA检查。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用 Seldinger技术，经皮股动脉穿刺置入导管鞘，未行CTA检查者先用猪尾导管行胸主动脉造影;寻找到病灶血管后，用Cobra导管、RH导管或西蒙导管对病灶的供血动脉进行造影，造影剂为碘克沙醇(300 mg I/mL);确认栓塞血管未参与脊髓供血后，给予栓塞治疗;常规造影未能明确靶血管时，采用锁骨下动脉及升主动脉造影，均未给予肺动脉造影。明确靶血管后，采用直径300～500μm的聚乙烯醇颗粒(PVA)、明胶海绵条(2 mm×2 mm×10 mm)、明胶海绵颗粒(直径为0.5～1.0 mm)及弹簧钢圈栓塞。PVA颗粒及明胶海绵颗粒与造影剂混合反复抽吸成混悬液体，在DSA透视下缓慢注入混悬液至靶血管，使血管完全闭塞，对比剂滞留。靶血管明显增粗者，血管主干加用弹簧钢圈栓塞。

1.2.2 随访方法 BAE治疗结束后，对每例患者以门诊复诊及电话随访，每月1次。在随访过程中出现任何量的新鲜咯血即考虑为复发，记录咯血复发情况、复发原因、复发时间、对应的治疗及效果。23例术后行外科手术而终止随访，11例失访。随访截止时间为2013年12月31日。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。对咯血的控制时间运用生存分析法进行统计分析，用Kaplan－Meier曲线表示累计的咯血控制率。

2 结果

2.1 造影及介入治疗结果 支气管动脉扩张迂曲68例，造影剂外溢41例，肿瘤血管增粗染色97例，支气管动脉—肺动脉瘘25例。254例中，2例因造影发现脊髓动脉接受供血而未行栓塞，2例因未找到供血动脉而失败;其余250例共栓塞628支病灶血管，其中44例迂曲而细的靶血管用微导管成功栓塞，38例靶血管明显增粗者加用弹簧钢圈栓塞。250例在治疗结束后咯血即刻停止。

2.2 随访结果 术后1、3个月及1、2 a，咯血控制率分别为 92.8%(232/250)、88.0%(230/250)、82.0%(205/250)和78.0%(195/250);术后1个月内复发17例，1～3个月复发12例，3个月后复发30例。

2.3 不良反应 250例大咯血患者共行BAE治疗305次，术后出现短时发热8例，吞咽困难、肋间疼痛、胸骨后烧灼感等不适症状7例(考虑纵隔供血动脉或肋间动脉缺血所致，给予止痛等对症支持治疗后缓解)，穿刺点血肿2例。未出现异位栓塞、脊髓损伤、血栓形成等严重并发症。

3 讨论

本研究表明，98.4%的大咯血患者行BAE治疗后咯血即刻停止。与文献报道的短期出血控制率86.0% ～98.5%相似［2～4］，表明 BAE 即时止血效果良好。

国外报道［5～7］，BAE 治疗后再咯血有 2个高峰期，分别在BAE后1～2个月及BAE后1～2 a。第1个高峰的主要原因是非支气管动脉体循环支供血或支气管动脉漏栓，第2个高峰主要是因栓塞血管再通或疾病进展、感染导致的侧支循环形成。另外，咯血复发的原因还可能与潜在疾病进展、支气管动脉—肺动脉瘘、胸膜受侵及栓塞材料选择失误相关，而咯血的严重程度与复发可能无明显相关性［8～11］。

本组中，17例1个月内咯血复发并行第2次栓塞，术前行CTA检查及术中胸主动脉造影，发现7例胸廓内动脉供血，6例主动脉弓下异位支气管动脉，2例膈下动脉供血，考虑在首次栓塞治疗时上述血管可能漏栓;2例钢圈栓塞患者靶血管再通。17例经第2次栓塞治疗咯血均未再复发。7例肺癌、3例支气管扩张症、2例浸润型肺结核患者在1～3个月内复发，复查均提示病灶进展，行第2次栓塞治疗同时予以支气管动脉灌注化疗或敏感抗生素及抗结核药物治疗后未再咯血。考虑术前行CTA和胸主动脉、锁骨下动脉造影有助于发现潜在病灶供血动脉，避免漏栓引起复发。炎症刺激可致血管扩张再生出现器质性改变，受到炎症破坏、咳嗽牵拉、血管压力升高等作用时，易破裂出血而出现临床咯血。肿瘤坏死及侵犯肺内血管时，也易发生咯血。BAE完全堵塞异常血管即时止血治疗效果好，但如果肺内病灶不能及时清除，继续发展，一段时间后新的血管增生破裂出血可能再次出现咯血。因此，肿瘤、炎症或结核均应及时有效治疗，可减少咯血的复发率。

用PVA颗粒或明胶海绵来栓塞血管末支，可防止因BAE后侧支血管的形成而复发，而用钢圈栓塞主干可使支气管动脉—肺循环分流消失。采用上述两种方法结合治疗的38例患者，只有2例因病灶局部血管漏栓而复发，提示末稍和主干性栓塞相结合能提高长期疗效。

胸骨后烧灼感、吞咽困难是BAE较为常见的并发症，严重并发症如脊髓损伤较少见。随着微导管技术的使用及经验的增加，严重并发症的发生率愈来愈低［12～14］。

本研究表明，支气管动脉栓塞术在治疗肺癌、支气管扩张、肺结核等各种原因所致的大咯血近期疗效均确切。治疗后咯血复发的原因主要与靶血管遗漏、栓塞材料失误致血管再通、非支气管动脉体循环侧支形成、病灶进展以及继发的感染有关。因此，治疗前最好常规行胸部CTA检查或胸主动脉造影检查，尽可能发现所有病灶供血血管;熟悉支气管动脉解剖、了解常见异位支气管动脉走行，永久性栓塞材料进行末稍栓塞加主干性栓塞，避免漏栓重要靶血管;长期复发的主要原因为原发疾病的病情进展，出现新的出血灶或侧支循环。

综上所述，BAE治疗大咯血成功率高，近远期疗效明确，并发症少，是治疗大咯血安全有效的微创技术，尤其适用于病灶不能手术切除的患者。

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