维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的围手术期护理*

徐智渊

(泰安市解放军第88医院普外科，山东 泰安 271000)

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperpara thyroidism，SHPT)是终末期肾病(ESRD)维持性血透(maintenance hemodialysis，MHD)患者常见的并发症之一，临床表现为甲状旁腺素(parathroid hormone，PTH)增高，甲状旁腺组织增生及血清钙、磷代谢紊乱，常造成骨骼、心肌、造血、皮肤、脂质代谢等多系统功能损害，不仅严重影响MHD患者的生活质量，也成为ESRD患者重要的死亡原因。美国肾脏病基金会K/DOQI，KDIGO及日本透析医学会指南均推荐甲状旁腺切除术(parath-yroidectomy，PTX)作为难治性SHPT的外科治疗手段，可有效预防患者心血管并发症的发生和改善他们的预后。[1]由于患者长期肾脏替代治疗，合并多系统病变，术后护理难度较大，要求较高。2014年2月～4月，我院普外科为10例维持性血液透析患者进行PTX治疗，取得满意疗效，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

本组病人共10例，男7例，女3例；年龄31～58岁，平均年龄44岁。维持性血液透析4～10年，平均7年。术前原发病：慢性肾小球肾炎4例，高血压肾病3例，不明原因的终末期肾病3例。手术前临床表现均出现不同程度的全身骨痛并呈进行性加重，本组2例皮肤瘙痒，1例身高变矮，1例双下肢乏力，行走困难。本组患者全段甲状旁腺激素均升高，其中8例>2000 ng/L，2例>1500 ng/L。本组患者均在肾内科住院保守治疗效果不佳，遂转入我科行PTX治疗。

2 结 果

术后2例患者骨痛、皮肤瘙痒、肌无力症状明显缓解，6例患者血清甲状旁腺激素明显下降。7例患者均出现严重的低钙血症，给予静脉补钙后症状缓解。术后第3天转肾内科常规维持性血液透析。

3 护 理

3.1术前护理

3.1.1心理护理 MHD患者病程较长，求治过程曲折，治疗费用较大，饱受各种并发症的折磨，他扪对手术既充满希望，同时又担心手术风险及预后情况。患者容易出现不同程度的焦虑、恐惧、紧张情绪，这些心理状态对手术可产生负性影响。因此，我们根据患者的实际情况，如年龄、文化程度、经济承受能力等，具体分析患者的心理状态，有针对的进行心理护理。加强与患者及其家属的沟通，耐心细致的讲解手术的必要性，术后注意事项，用成功的病例消除患者顾虑，缓解紧张情绪，使其以良好的心态配合手术。

3.1.2术前准备 常规行血常规、生化检查，尤其注意血钙、血磷的变化，辅以饮食控制。术前进行规律性血液透析，术前24h予以无肝素或低肝素透析，以减少术中术后出血。

3.1.3饮食指导 给予低盐低磷优质蛋白饮食。适量的低蛋白低磷饮食，对维持残余肾脏功能，减少PTH分泌，延缓SHPT的进展有重要意义。每日限制盐摄入为2～3 g，蛋白质摄入为1.0～1.2 g/kg，磷的摄入量在800 mg以下。避免食用含磷高的食物，如奶制品、蛋黄、全麦面包、动物内脏、花生、坚果类、豆制品等。几乎所有食物都含磷，对食物进行焯水加工可减少磷的摄入。一定量的蛋白质中其磷含量较为恒定(1g蛋白质中平均含磷约为15 mg)，病人可根据每日饮食中蛋白质摄入量间接估计磷的摄入量或者直接参考食物营养成分表进行计算。[2]

3.2术后护理

3.2.1一般护理 全麻患者清醒后取半卧位，利于呼吸和颈部创口引流。遵医嘱给予心电监护，严密观察生命体征变化及心肺功能，准确记录出入量。有泡沫样痰及心衰表现者应及时进行无肝素透析。术后6h可进食温凉流质饮食，避免过热的饮食，减少切口部位出血的诱因。

3.2.2颈部切口的护理 术后常规放置负压引流管，妥善固定，定时挤压，保持通畅，防止扭曲打折，正确记录引流液的颜色、量及性状，严密观察创口敷料渗出情况，判断有无活动性出血。观察病人有无声音嘶哑，饮水呛咳及呼吸困难，发现异常，及时报告医生，及时处理。

3.2.3低钙血症 短暂的低钙血症是PTX最常见的并发症，也是手术成功的标志。这是由于PTH 快速下降，骨矿化增加导致骨饥饿综合征和移植物功能的延时引起的。[1]低钙血症表现为口唇发麻，手足抽搐，严重时出现喉、支气管痉挛，甚至窒息。因此，术后加强对血钙的监测、低钙血症的观察与处理尤为重要。术后48～72 h内，每4～6 h测血清钙1次，以后每天测2次，保持血清钙在1.8 mmol/L。术后常规静脉输注葡萄糖酸钙。如血清钙低于1.8 mmol/L或出现抽搐，应立即给予葡萄糖酸钙1 g静推，并使用微量静脉注射泵持续缓慢泵入葡萄糖酸钙50 ml(10 ml/h)/d，直至症状缓解。

3.2.4血管通路的护理 MHD患者的血管条件通常比较差，大剂量高浓度钙剂的持续泵入对血管刺激较大，因此护士应注意对患者血管的保护。选用较粗的血管，避免与其他药物合用静脉通道，每天更换输液部位，输液过程中加强巡视，严密观察穿刺部位及沿静脉走向血管情况，避免药物外渗、局部坏死。可预防性使用喜疗妥乳膏涂抹穿刺处静脉血管，防治静脉炎的发生。

4 讨 论

随着血液透析技术的不断发展和进步，MHD患者SHPT并发症也随之增多。在内科保守治疗无效的情况下，PTX是治疗和改善SHPT的最佳方法。该手术明显提高患者生存质量，改善疾病预后。切除异常甲状旁腺组织后iPTH急剧下降导致血钙快速大量进入骨骼；另一方面由于切除异常甲状旁腺组织，剩余的甲状旁腺组织因过去长期受到高血钙的抑制而功能减低尚未恢复导致术后2周内血iPTH处于低水平，因而最容易发生严重的低血钙。[3]因此，充分完善术前准备，加强术后钙磷监测，预防低钙血症发生，做好手术切口护理，减轻患者痛苦，使本组患者取得良好的手术效果。

[1] 姚凌，闫彩芸，姚力，等.难治性继发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗[J].中国血液净化，2012，11(7):349-351.

[2] Kuhlmann MK Management of hyperphosphatemia[J].Hemodialysis Interional，2006，10(4)：338-345

[3] 李铭新，刘玲，薛骏，等.尿毒症患者甲状旁腺全切除加前臂移植术后钙的补充.[J].中国血液净化，2011，10(3):140-153.