胸腹联合切口行食管癌根治术后的重症监护护理体会*

姚 瑶

(铜陵市立医院重症监护科，安徽 铜陵 244000)

食管癌是我国常见消化系统恶性肿瘤，是发生在食管上皮的恶性肿瘤,近年其发病率存在逐年增加的趋势[1]。根治食管癌的主要方法还是以外科手术切除为主，目前经胸腹联合切口治疗食管癌的手术方式较为普遍，因其手术效果良好、术后并发症较少等优点,越来越多地被临床医生的应用[2]。自我院开展胸腹联合切口行食管癌根治术以来,术后当日送入重症监护病房实施监护护理，对患者实施有效科学的综合护理,护理效果良好，患者满意度高。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我科自2011年1月～2013年12月收治经胸腹联合切口行食管癌根治术病人30例,其中男23例,女7例;年龄38岁～75岁(53岁±22岁);病变部位位于食管中段18例,上段9例,腹段3例。术后病理显示腺癌8例,鳞癌22例，两组患者的平均年龄，性别、病程、文化程度等一般资料经比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 气管插管全身麻醉,病人平卧位,取右胸前外侧切口经第4肋间隙游离胸段食管及癌肿,清扫全纵隔淋巴结,扩大食管裂孔,于贲门处离断食管;转换体位,经上腹部正中切口清扫腹部淋巴结,游离全胃的同时保留胃血管弓;将胃经食管裂孔上提与食管近端在胸膜顶行端侧机械吻合, 胸腔放闭式引流管,分别关闭右胸和上腹部切口,手术结束[3]。

2 重症监护护理

2.1常规护理 患者术后6h内取去枕平卧位，头偏向一侧。给以氧气吸入3 L/min，行心电监护随时检测患者生命体征的变化。妥善固定各种引流管(包括胸腔引流管、尿管和胃肠减压管、十二指肠营养管、腹腔引流管，部分病人留置深静脉置管)并做好相应的导管标识。观察各引流管的引流情况(如引流是否通畅，导管有无扭曲受压，引流液的色、量和性质)。

2.2疼痛护理 食管癌手术创伤较大,术后疼痛较为明显,疼痛会直接影响到患者能否有效的咳嗽排痰,如不能有效排痰会增加患者肺部感染发生的机率。因此做好疼痛护理至关重要。术后当日依据Prince-henry评分法对患者进行疼痛评分,报告医生，必要时应用止痛药物。指导患者镇痛泵的自控方法。除此之外,我科结合采用非药物干预疼痛方法：注意力分散法(音乐疗法)对患者进行疼痛的干预,有效减轻患者疼痛感及焦虑感。

2.3管道护理

2.3.1胸腔闭式引流的护理 检查胸腔闭式引流装置的密封性, 妥善放置患侧床下，低于引流平面60-100cm。观察水柱波动情况，检查导管是否通畅。严格无菌操作，防止导管折叠受压, ,每日准确记录引流液的量、颜色、性状,如有异常及时汇报医生。

2.3.2胃管的护理 术后持续胃肠减压,可持续减轻胃内残留的气液体,减轻食管与贲门吻合口的张力。随时观察引流液的量、颜色, 观察胃管是否通畅、及时更换负压吸引器，每日准确记录。

2.3.3十二指肠营养管的护理 术后第二日行肠内营养，营养液的量由500 ml/d逐渐过渡到1500 ml/d，输注速度由40ml/h逐渐过渡到100ml/h。营养泵输注营养液过程中密切关注患者有无腹胀、腹痛等不适症状，每日三次温开水60ml冲管，防止管道的堵塞。

2.3.4尿管的护理 尿管常规术后第二日拔除，术后当日严格无菌操作，妥善固定，防止导管折叠、滑脱。

2.3.5腹腔引流管的护理 妥善固定，防止导管折叠、滑脱，随时观察引流液的色、量。每日更换引流袋，准确记录引流量。

2.3.6深静脉置管的护理 每次输液前后抽吸回血，再用生理盐水冲封管，输液过程中密切观察导管的通畅度，观察导管的刻度，防止导管折叠、滑脱。

2.4康复护理 手术当日患者麻醉清醒后，在疼痛控制理想的情况下，帮助患者做早期床上活动,如做四肢轻度伸展运动,平托躯干、臀部以促进血液循环,避免压疮及静脉栓塞等并发症的发生。术后第1 d指导并协助患者坐起床边做四肢主动运动,稍用力扶住患者切口处，指导患者腹式呼吸、爆破性咳嗽的方法以有效的咳嗽排痰。视具体情况于术后第2-3d在帮助下做床边运动,并逐渐进行病房内走动,练习抬臂、抬肩、举手过头等活动。术后早期做康复训练,有利于减少肺部感染,促进胃肠蠕动,有利于患者尽早康复[4]。

2.5并发症的护理

2.5.1血胸的观察和护理 术后活动性出血多发生在12 h内, 如术后引流量>100 ml/h,呈鲜红色,病人出现呼吸困难,血压下降、心率加快等休克症状，应怀疑有活动性出血的可能。应严密观察患者的生命体征,观案引流液的颜色、性质及量,及时报告医生，做到早发现早处理。

2.5.2吻合口瘘的观察和护理 吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一,据Perry报道[5]胸内吻合口瘘发生率为3%～5%,颈部吻合口瘘发生率为7.9%[5]。术后3-7天如患者出现发热、引流物混浊等症状，应警惕吻合口瘘的发生。确诊后立即遵医嘱行胸腔冲洗、抗感染等对症处理。

2.5.3肺部并发症的观察和护理 肺部感染是食管癌术后最常见并发症,主要原因为患者多有吸烟史、术中双腔插管单肺通气分泌物增加、术后胃代食管对肺功能影响等[6]。术后按时执行气道加压雾化吸入、抗生素的治疗，结合上述康复训练可有效降低肺部感染的发生率。

2.6心理护理 有研究[7]证实患者心理素质的高低对疾病的治疗效果以及患者的康复有直接影响作用。大多数患者术前对手术存在紧张和恐惧，术后因疼痛害怕活动，不愿主动咳嗽排痰。病人出现肺部并发症的一个主要原因是病人因为伤口疼痛而害怕咳嗽[7]。应与患者多交流多沟通,了解患者内心的想法和顾虑,缓解患者的焦虑与恐惧。

3 结 果

30例食道癌病人,重症监护时间为2 d～7 d(4±1 d)。所有患者均顺利转入普通胸外科病房。重症监护期间发生术后吻合口瘘3例、肺部并发症2例,经积极治疗及有效的综合护理后,至转入普通病房时,并发症症状均好转。

4 讨 论

食管癌的手术入路较多,经右胸上腹两切口治疗食管癌因其肿瘤切除率高、术后复发率低和并发症少等优点受到了临床医生的青睐[89]。术后护理工作是食管癌治疗的重要环节,有效的护理是能够起到进一步降低术后并发症、提高手术治疗效果的作用[9]。重症监护的护理尤为重要，本研究中，科学有效的重症监护护理可以有效的预防患者的术后并发症、护理效果佳、患者满意度高。

[1] Siersema PD.Esophageal cancer[J].Gastroenterol Clin North Am, 2008,37(4):943-964.

[2] 马冬春,魏大中,范军,等.右胸腹两切口在中、下段食管癌根治术中的应用[J].安徽医科大学学报,2007,42(5):584-585.

[3] 凌莉,蔡飞,常玲,等. 经右胸上腹两切口行食管癌根治术后的重症监护护理[J].全科护理，2011,9(4)：1046-1048.

[4] 朱佳妮,张波.胸、腹腔镜联合治疗食管癌术后并发症的观察与护理[J].护士进修杂志，2011，26(2)：143-145.

[5] Perry KA,Enestvedt CK,Diggs BS,et al.Perioperative out-comes of laparoscopic transhiatal inversion esophagectomy com-pare favorably with those of combined thoracoscopic-laparo-scopic esophagectomy[J].Surg Endosc,2009,23:2147-2154.

[6] D'journo XB,Michelet P,Avaro JP,et al.Respiratory complications after oesphagectomy for cancer[J].Rev Mal Respir,2008,25(6):683-694.

[7] 秦笃翔,李道堂,冯若 .临床胸部肿瘤学[M].济南:山东科学技术出版社,1995:342-345.

[8] 汪红英,付丹,梅文芳.食管癌术后肺部并发症预防及护理[J].护理实践与研究,2009,6(5):59-60.

[9] 王艳.临床路径在食管癌病人围术期护理管理中的应用[J].安徽医药,2007,11(12):1139-1140.