微创肌间隙入路手术配合中药治疗胸腰段椎体骨折30例

张雪飞，庄沙斌，黄国彪（广东省东莞市中医院，广东 东莞 523000）

微创肌间隙入路手术配合中药治疗胸腰段椎体骨折30例

张雪飞，庄沙斌，黄国彪
（广东省东莞市中医院，广东 东莞 523000）

目的：观察经肌间隙入路手术配合中药治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法：30例经多裂肌与最长肌肌间隙入路后路复位固定，配合内服舒筋驳骨片。结果：30例手术均获成功，随访12～18个月未出现椎体高度的明显丢失、沉降等现象。均无腰背肌萎缩、无力、不适。术后半年疼痛直观模拟量表（VAS）计分为（1.04±0.68）分，较术前明显下降；术后1年腰椎JOA评分为（27.36±1.14）分，较术前明显改善；术后1年MR多裂肌横断面面积为（776.51±187.74）mm2，椎旁肌萎缩不明显。结论：微创肌间隙入路手术治疗胸腰段椎体骨折具有出血少、疼痛轻、软组织损伤小、恢复快等近期治疗效果，远期不残留腰痛及平背畸形。

胸腰椎骨折；微创肌间隙入路手术；舒筋驳骨片

运用椎弓根螺钉内固定系统对胸腰段椎体骨折进行复位内固定，临床疗效肯定，应用广泛。传统的后正中入路手术须广泛剥离椎旁软组织，引起椎旁软组织的缺血坏死和失神经支配，破坏了脊柱正常的生理特征，使其成为部分患者术后残留长期腰背痛的原因之一，影响手术疗效［1］。2010年6月至2012年2月，我们用微创肌间隙入路手术方式配合内服舒筋驳骨片治疗胸腰段椎体骨折30例，效果满意，现总结如下。

1 临床资料

30例均为单节段胸腰段椎体骨折。男19例，女11例；年龄23～49岁，平均37岁；病程4～9天，平均6天；骨折部位T112例，T126例，L113例，L27例，L32例。脊髓神经功能ASIA分级均为E级。外伤前均无胸腰椎疾病史，伤后均无双下肢神经症状。CT示相应节段椎管无明显占位，脊柱后部结构（包括椎弓根、椎板、小关节等）完整，MR示脊髓无明显损伤。

2 治疗方法

手术方法：行全麻后，俯卧位，腹部架空，C臂X光机透视定位骨折椎体及相邻节段椎弓根体表投影点，常规消毒铺巾后，取棘突旁开约1.8cm两侧切口，长约5～7cm，切开腰背筋膜后暴露肌层，分清肌间隙，从内侧的多裂肌与外侧的最长肌肌间隙进入，按椎弓根进针点解剖标志置入定位导针，C臂X线透视位置准确后拔出导针，置入尺寸合适的椎弓根螺钉，安装纵向连接棒，将骨折椎体撑开复位后锁定，安装横杆连接。冲洗，止血，放置1条引流管后关闭切口。

中药治疗：用本院制剂舒筋驳骨片（透骨草、丹皮、牛膝、川芎、土鳖虫、红花、骨碎补、三七、自然铜、当归等，批准文号粤Z20070168）围手术期口服，每日3次，每次5片，连续服至术后两个月。

术后处理：留置术口引流管1～2天，静脉应用抗生素2～5天预防感染，术后早期进行腰背肌功能锻炼及双下肢直腿抬高，术后卧床10天左右，然后佩带胸腰支具下床活动，至术后3个月解除支具。

3 观察指标

记录术前及术后半年疼痛直观模拟量表（VAS）计分，术前及术后1年腰椎JOA评分，术前及术后1年MR多裂肌横断面面积变化。

4 治疗结果

随访12～18个月，手术效果优良。手术时间45～83min，平均62min；术中出血量60～160mL，平均110mL。术后切口均I期愈合，无感染。术后复查及随访复查X线片均显示骨折复位及内固定良好，未出现椎体高度的明显丢失、沉降以及断钉、断棒和松动现象。末次随访均未诉腰背疼痛，无腰背肌萎缩、无力、不适。

术前及术后半年疼痛直观模拟量表（VAS）计分分别为（7.92±1.06）分及（1.04±0.68）分，术前及术后1年腰椎JOA评分分别为（16.45±3.23）分及（27.36±1.14）分，术前及术后1年MR多裂肌横断面面积分别为（935.18±194.72）mm2及（776.51±187.74）mm2。

5 讨 论

单纯胸腰段椎体骨折，无明显脊髓神经受压，通过手术可以恢复其椎体高度，纠正脊柱后凸畸形，稳定脊柱关节，防止继发性神经损伤，还可以让患者早期起床活动，避免了各种卧床并发症。多裂肌属于脊柱后方最深层的肌肉，起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，可以控制脊柱矢状位的旋转及脊柱节段间的平衡运动，对脊柱活动的定向起重要作用。传统的后正中入路手术须广泛剥离椎旁两侧软组织，包括深层的多裂肌，术后损伤的多裂肌与椎板多通过瘢痕愈合在一起，破坏了多裂肌正常的生理功能，而多裂肌损伤后发生退行性改变，表现为肌肉组织纤维化，脂肪组织沉着等［2］，容易造成远期疗效不佳，残留腰痛及平背畸形。而MRI检查亦已证实传统入路术后多裂肌多出现肌萎缩及瘢痕化现象。椎旁肌间隙手术入路方式是一种新型的微创手术方式，经由椎旁两侧最长肌与多裂肌肌间隙进入，术中无需长时间牵引压迫椎旁肌，对肌肉组织未进行强力剥离，肌肉损伤小，并且在分开肌肉间隙过程中肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，术后肌纤维之间形成疤痕组织可能性小，符合目前倡导的微创手术理念。Olivier等［3］提出，棘突旁的双切口对皮下血运的影响比正中切口要小。此术式的关键是准确定位肌间隙，需要有丰富的临床经验，解剖认识一定要清晰，在胸腰椎节段，棘突正中旁1.5～2.0cm左右即为肌间隙的理论位置，术中切开腰背筋膜后可发现肌间隙伴行静脉，用手指进行感知，据此确定肌间隙的位置。一般肌间隙比较容易分离进入，如果分离困难则须重新定位肌间隙，然后再钝性分离进入。

中医认为，胸腰椎骨折系外力作用于椎体所致，筋肉损伤、脉络阻滞、气滞血瘀，因此活血化瘀、通络止痛、接骨续筋为早中期治疗总则。舒筋驳骨片是根据广东省名中医叶伟洪主任中医师的临床经验方研制，有散瘀止痛、接骨续筋、加速骨折愈合功效。

微创肌间隙入路手术配合舒筋驳骨片内服治疗胸腰段椎体骨折与传统入路手术相比，可减少手术创伤与出血，减少椎旁软组织的破坏，降低后遗腰背疼痛及平背畸形发生率，远近期疗效满意。

［1］ Schwender JD，Holly LT，Rouben DP，eta1.

Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）：technical feasibility and initial results［J］.J Spinal Disord Tech，2005，18（Suppl）：1-6.

［2］ Gejo R，Maisui H，Kawaguchi Y，etal.Serial changes in trunk after posterior lumbar surgery［J］. Spine，1999，24：1023-1028.

［3］ Olivier E，Beldame J，Ould Slimane M，eta1. Comparison between one midline cutaneous incision and two lateral incisions in the lumbar paraspinal approach by Wiltse：a cadaver study［J］.Surg Radiol Anat，2006，28（5）：494-497.

R683.1

B

1004-2814（2014）04-0309-02

2013-11-20

2010年东莞市科技局立项课题