替莫唑胺致间质性肺炎1例

刘金婷，郝仲芳，孙寿广

(天津市宁河县医院，天津301500)

患者女，56岁。因脑胶质瘤于2013年7月10日于天津市环湖医院行颅内肿瘤切除术，8月7日开始行放疗联合替莫唑胺同步化疗，9月18日治疗结束。12月1日患者无明显诱因出现活动后憋气、喘息，休息后好转，可平卧，无发热、咳嗽、咳痰、咯血。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。12月6日就诊于我院，查体:T 36.5 ℃、P 84 次/min、R 19 次/min、BP 110/70 mm-Hg。全身皮肤、黏膜、浅表淋巴结无异常;头颅右顶部可见长约10 cm手术疤痕，愈合良好;胸廓对称、无畸形，双侧呼吸动度及触觉语颤均减弱，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及细捻发音;心脏及神经科查体无异常。血、尿、便常规及肝肾功能均正常。动脉血气分析:pH 7.45，PO265.1 mmHg，PCO237 mmHg，AaDO245.8 mmHg，P5023.59 mmHg，SBE 2.2 mmol/L，SBC 26.5 mmol/L，余正常。免疫球蛋白、自身免疫抗体均正常，风湿五项除高敏C反应蛋白升高(6.88 mg/L)外均正常，结核抗体阴性。腹部及心脏彩超、血钠尿肽、心电图正常，双下肢血管彩超、凝血全项及D二聚体正常。连续3次痰培养、真菌涂片及抗酸染色均无异常，病毒检测阴性，降钙素原正常。肺功能:限制性通气障碍，弥散功能减低。胸部CT:两肺肺间质内渗出性改变，可见多发磨玻璃状阴影，边缘模糊;两肺间质增多，呈细网状改变，右侧胸腔少量积液。诊断:间质性肺炎。给予鼻导管氧气吸入3 L/min，静滴甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg/(次·d);治疗1周后患者憋气、喘息较前好转，复查动脉血气示:pH 7.45、PO270 mm-Hg、PCO238 mmHg、AaDO241 mmHg，余大致同前。改为静滴氢化可的松琥珀酸钠100 mg、1次/d，1周后改为口服醋酸泼尼松片20 mg、1次/d，后每周减量5 mg直至停药，激素治疗期间予左氧氟沙星预防感染。1个月后复查动脉血气，均正常，胸部CT示两肺间质内渗出性改变吸收、好转，胸腔积液基本吸收、消失。

讨论:目前化疗是胶质瘤治疗的重要、必要环节之一［1］，替莫唑胺是新一代烷化剂类化疗药物，具有服用方便、治疗效果好、不良反应少等特点［2，3］。2007年Maldonado等［4］首次报道1例88岁男性脑胶质瘤患者服用替莫唑胺导致间质性肺炎，给予激素(醋酸泼尼松)治疗后好转。

药物相关性间质性肺炎的诊断需要根据典型的影像学特点，并排除其他因素。间质性肺炎主要表现为活动后呼吸困难，肺功能出现限制性通气障碍，弥散功能减低，肺泡—动脉血氧分压递差增大，低氧血症［5］。本例既往体健，除替莫唑胺外，无其他特殊用药史;患者化疗前胸部CT正常，无可能导致间质性肺炎的职业及环境接触史;停用替莫唑胺2个月余出现憋气、喘息症状，临床辅助检查可除外风湿免疫疾病、肺栓塞、心力衰竭、肺感染等所致的憋气、喘息;肺功能检查及肺部影像学检查支持间质性肺炎诊断，因此，考虑为替莫唑胺导致的药物性间质性肺炎。

间质性肺炎的治疗，目前仍以大剂量糖皮质激素冲击治疗为主，特别是早期应用。此外，糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用治疗间质性肺炎，疗效满意［6］。抗感染治疗是间质性肺炎治疗中的重要措施之一，建议激素治疗的同时预防性应用抗生素。该病对于少数激素不敏感患者，病死率极高，但应用干扰素有一定疗效［7］。

［1］Lukas RV，Boire A，Nicholas MK.Emerging therapies for malignant glioma［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2007，7(12):S29-36.

［2］Cavaliere R，Wen PY，Schiff D.Novel therapies for malignant gliomas［J］.Neurol Clin，2007，25(4):1141-1171.

［3］ Limper AH.Chemotherapy-induced lung disease［J］.Clin Chest Med，2004，25(1):53-64.

［4］Maldonado F，Limper AH，Lim KG，et al.Temozolomide-associated organizing pneumonitis［J］.Mayo Clin Proc，2007，82(6):771-773.

［5］褚衍彪，杨蕾，吴大玮.特发性间质性肺炎的诊断及治疗进展［J］.山东医药，2005，45(4):63-64.

［6］林殿杰，靳长俊.急性间质性肺炎的诊断与治疗［J］.山东医药，2005，45(4):66.

［7］ Suratt BT，Lynch DA，Cool CD，et al.Interferon-gamma for delayed pulmonary toxicity syndrome resistant to steroids［J］.Bone Marrow Transplant，2003，31(10):939-941.