单中心腹膜透析相关性感染性腹膜炎致病菌分布及耐药性观察

曹 微，刘剑华，茆海丰

(连云港市第一人民医院，江苏连云港222002)

随着腹膜透析管道和连接技术的改进、医患对腹膜透析的认识及管理不断提高，腹膜透析相关性感染性腹膜炎的发生率较以往有明显下降。但腹膜透析相关性感染性腹膜炎仍是患者退出透析及死亡的首要原因［1］，并且由于抗生素的大量应用，细菌对药物的敏感性也在不断发生变化。2009年1月～2013年8月，我们分析了腹膜透析相关性感染性腹膜炎致病菌分布情况及药敏试验结果，旨在为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 腹膜透析相关性感染性腹膜炎的诊断参照Li等［2］的标准。选择连云港市第一人民医院肾内科诊断并治疗的腹膜透析相关性感染性腹膜炎患者61例，其中男36例、女25例，年龄23～77(37.2±18.0)岁;原发病:慢性肾小球肾炎42例，糖尿病肾病16例，狼疮性肾炎2例，梗阻性肾病1例。

1.2 方法 患者入院时均留取腹膜透析引流液，采用血琼脂平板接种标本后行细菌培养，挑取可疑菌落采用生物梅里埃公司API 20NE系统按操作要求进行鉴定，采用美国Dade Behring公司walkway-96分析仪完成致病菌鉴定与药敏试验，结果判定参照美国国家临床实验室标准(NCCLS)。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金葡菌ATCC25923及粪肠球菌ATCC27853。

2 结果

2.1 致病菌分布情况 61例患者中，24例细菌培养阳性。其中感染革兰阳性球菌15例，包括表皮葡萄球菌10例、粪肠球菌1例、溶血葡萄球菌1例、人葡萄球菌人亚种2例、金黄色葡萄球菌1例;感染革兰阴性杆菌6例，包括大肠埃希菌1例、阴沟肠杆菌2例、肺炎克雷伯杆菌2例、产酸克雷伯杆菌1例;感染真菌3例，包括近平滑念珠菌2例、白色念珠菌1例。

2.2 耐药性分析结果 15株革兰阳性球菌中，分别有15、10、14、10、2、1、14、5 株对青霉素、红霉素、头孢唑林、庆大霉素、左氧氟沙星、利福平、阿莫西林/棒酸、克林霉素耐药，均对万古霉素敏感。6株革兰阴性杆菌中，分别有 5、3、4、3、2、2 株对氨苄青霉素、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、复方新诺明耐药，均对氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南敏感。

3 讨论

随着腹膜透析管道和连接技术的改进，以及医生对腹膜透析认识的不断提高，腹膜透析相关性感染性腹膜炎发生率明显下降。尽管如此，腹膜透析相关性感染性腹膜炎仍是腹膜透析最主要的并发症，成为大多数患者退出的主要原因。在2010年腹膜炎治疗指南中强调，每个腹膜透析中心应该定期监测腹膜炎感染率、致病微生物和药物敏感性，以期寻找适应各中心的治疗方法［2］。

本中心近5 a致病菌阳性率为37.7%，与近年国内报道腹透液致病菌培养阳性率为26.5%～69.6%基本一致［3～5］。可能与本中心大部分患者留取腹透液前已使用抗生素治疗有关;其次，国内推荐离心法、血培养瓶增殖培养腹膜透析液以提高培养阳性率［6～8］，而我院目前腹膜透析液细菌培养采用普通平板法，受到透析液的稀释，是导致阳性率下降的一个原因。本研究病原学培养结果显示，最主要的致病菌为革兰阳性球菌，占62.5%，与国外文献报道相一致［9］。在本研究发现的革兰阳性球菌中，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌人亚种多见;革兰阴性杆菌中，以阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌多见。表皮葡萄球菌所致的感染，多与换液过程中的接触污染有关。因此，应加强医护人员换液操作及管路护理的培训，从而降低腹膜透析相关性感染性腹膜炎的发生率［10，11］。

本研究耐药性分析显示，革兰阳性球菌耐药的前3种药物分别为青霉素(100%)、头孢唑林(93.3%)、阿莫西林/棒酸(93.3%)，均对万古霉素敏感;革兰阴性杆菌耐药的前2种药物分别为氨苄青霉素(83.3%)、头孢他啶(66.7%)，均对氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南敏感。革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌对头孢唑林、头孢他啶耐药率均较高，考虑与目前广泛使用头孢菌素有关。革兰阴性杆菌对氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南敏感，考虑与该类药物在我中心使用较少有关。国内由于阿米卡星的肾损害作用而限制其临床使用，但在澳大利亚阿米卡星被广泛用于治疗腹膜炎［12］;而近期有研究发现，腹腔内使用氨基糖苷类抗生素并不影响残余肾功能［13］。因此，临床上阿米卡星的使用仍有待于进一步观察。

综上所述，引起腹膜透析相关性感染性腹膜炎的致病菌仍以革兰阳性球菌为主，其次是革兰阴性杆菌和真菌;致病菌对头孢类耐药性较高，对亚胺培南、万古霉素较敏感。合理选择初始治疗方案、积极进行致病菌药敏试验、选择合理有效的抗菌药物，不仅能提高腹膜透析相关性感染性腹膜炎的治愈率，还可以改善腹膜透析患者的生存质量，避免造成抗菌药物的滥用。

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