杨震从相火虚衰辨治黑疸*

郝建梅 袁超 陈香妮 西安市中医医院肝病科(西安710001)

杨震主任医师从事内科疾病及肝病诊治50载，曾师从于著名中医老专家王新午、麻瑞亭两位先生。临床勤求古训、博采众方，在肝病的辨治中，倡导元代医家朱丹溪《相火论》的观点，提出“五火十法”诊治思想，应用临床疗效显著。笔者随师临诊10余年，导师应用“相火虚衰”理论辨治黑疸，包括原发性胆汁性肝硬化，阿狄森氏病、肝肾综合征等，取得较好效果，现将经验体会总结如下，供同道参考。

1 理论基础“相火学说”是元代医家朱丹溪在《格致余论》中提出的，这一学说发展和完善了内生火热理论，使祖国医学对火热证的病因、病机、辨证治疗规律的认识等，都有了长足进步。他认为“君火”指人体正常神明活动，“相火”是人体正常的局部热能，反常的“相火”是人体内局部内生火热。肝为厥阴，中见少阳之化。肝主藏血，故云体阴;肝主疏泄，故云用阳。且肝与胆相表里，内寄相火。所以肝的体阴用阳之特点，决定了肝的阴阳对立统一关系。只有在血养其本，气资其用的前提下，肝才能调畅敷和而不病。否则最易导致“阳有余，阴不足”的病理变化。先生在临床肝病的辨治中，应用《相火论》的观点，把肝病所产生的局部内生火热按病理相火这一理论去研究，提高了对其病机的认识水平。同时在丹溪所分二型相火证治的基础上，在肝病临床诊治中，按疾病的发展过程将病理性相火分为五种:即郁热相火、血热相火、湿热相火、阴虚相火、相火虚衰。

2 病机特点相火虚衰的病机特点为肝阳气亏虚。历代医家论肝病，多论其有余，而论肝气肝阳不足者甚少。肝内寄相火，寓一阳生化之气，寄居肾中真阳。《相火论》指出“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。《蒲辅周医疗经验集》谓:任何一脏，皆有气血阴阳，“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食”。肝气肝阳虚证，是导致疏泄不及的一个重要病理环节。若肝阳不足，则机体生化困乏。《素问·方盛衰论》曰“肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起”。《灵枢·天年篇》云:“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。由此可见，先秦时代医家，就已认识到肝气虚、肝阳虚所表现出不同的病理变化规律。二者有轻重之别。气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚，两者并无绝对界限，但有轻重之分。

3 辨证要点临症可见疲乏无力，胁下不适或隐痛，情绪抑郁，寐差易惊，面色晦黯，甚或黧黑，纳差，大便不畅，腰膝酸软，形寒肢冷，女子月经不调，或男子性功能减退，舌淡苔薄白，脉沉细。

4 治法方药针对肝气虚型者，自拟“补肝益气汤”(柴胡 、升麻、当归、生黄芪、山萸肉、白芍、茯苓、陈皮、远志、夜交藤、合欢皮等)加减以补肝益气。

对于肝阳虚型者，自拟“桂附二仙汤”(桂枝、黑附片、白芍、炙甘草、仙灵脾、巴戟天、仙茅、石楠叶、鸡内金、醋鳖甲、青黛、白矾等)加减以温生肝肾阳气。

5 典型病例阎 某，女，70岁，退休工人，2012年10月25日初诊。患者2年来时感右胁不适，劳累后加重，未予重视。1年前出现面色晦暗，身目尿黄，经检查确诊为“原发性胆汁性肝硬化”，口服“熊去氧胆酸胶囊”治疗。之后在我院口服中汤药连续治疗半年，辨证以益气通络、健脾益肾为大法。患者黄疸逐渐减轻，病情趋于平稳，遂自行停药。近期症状加重，出现面色黧黑，目周为甚，尿色黄，偶呈灰青色，遂再次来诊。伴见:畏寒背凉，无汗，面部发热，乏困明显，右胁时有不适，纳差，偶有食后腹胀，午后为甚，大便色黄通畅，双下肢浮肿，夜休可。查体:精神差，形体消瘦，面色晦暗，目周发青，皮肤巩膜轻度黄染。腹部平坦，可见腹壁静脉隐现，全腹无明显压痛，肝上界位于右侧锁骨第5肋间，肝肋下2cm，剑突下约7cm，质Ⅱ度，无触痛，脾肋下刚及，移动性浊音(-)，双下肢轻度水肿。舌质淡暗，苔薄腻，舌下络脉迂曲，脉弦革。辅助检查:自身免疫系列:AMA-M2抗体(+);乙肝五项:HBsAb(+);抗-HCV-IgG阴性;上腹CT:胆囊结石，胆囊炎，肝表面呈结节样改变，右叶比例欠佳。考虑早期肝硬化。胃镜示:胃底静脉曲张;肝功:TBIL60.1μmol/L、DBIL16.0μmol/L、IBIL44.1μmol/L、AST55U/L、CHE 3198U/L、TBA59.2μmol/L 、ALB/GLO=37.5/34.2;血清肝纤维化系列:透明质酸＞800ng/mL，层粘蛋白149.33ng/mL，甘胆酸 9.09ug/mL;甲胎蛋白:4.46ng/mL。中医诊断:黑疸(肝肾阳虚、痰瘀阻络);西医诊断:①原发性胆汁性肝硬化;②胆囊结石并慢性胆囊炎。治法:温补肝肾、健脾燥湿、化痰通络。处方:桂枝8g，黑附片8g(先煎)，青黛、白矾各 1g，巴戟天 10g，仙茅、仙灵脾、当归、鸡内金、醋鳖甲、(先煎)、石楠叶、郁金、金钱草、炒白芍各15g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊，患者面部发热症状有所缓解，畏寒怕冷程度减轻。但出现咽干、鼻中疖肿“上火”症状，上方加黄柏、知母以清虚火，引火归元;大便干，加郁李仁润肠通便，金钱草加量至30g以清利肝胆。7剂，水煎服，每日1剂。三诊，患者上症消失，且颜面烘热、畏寒怕冷及腿肿进一步改善，精神好转，食纳增加，大便通畅，尿色变淡，面色暗黑减轻。效不更方，继续服用2月。再诊，患者感背凉腰困，晚间胃脘胀满，考虑青黛、白矾、知母、黄柏长期服用过于苦寒，故去之，加干姜、茯苓、炒白术温胃健脾。上方服用2周后，患者精神好转，面色黯滞明显减轻，且有光泽，畏寒怕冷消失，胃胀缓解，纳食增加，大小便调。复查肝功:TBIL21.5μmol/L、DBIL6.2μmol/L、AST51U/L 、ALB/GLO=39.1/31.7。上方继续随证加减治疗4个月，患者精神饱满，面色如常，各项指标进一步改善。

6 体 会黑疸之名，出自《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》，系各种黄疸日久不愈，或失治误治，湿热或湿浊毒邪蕴郁血分，营血腐败，致浊色外越肌肤面目而成。是各种黄疸发展到血分的严重阶段，以目青面黑，虽黑微黄为主证。导师认为黑疸病证虚实夹杂，以虚为主;主要病机特点为相火虚衰，挟痰瘀阻络。治疗上以攻补兼施为原则，临床以温补肝肾，化痰通络为基本治法。该患者年老体衰，肝肾不足，气血虚弱，黄疸日久未愈，更伤及肝肾精血，阴损及阳导致相火虚衰。肝主疏泄，其色青;肾主封藏，其色黑。肝肾受损则青黑之色外现而发为黑疸。临床自拟“桂附二仙汤”治疗，其中桂芍取“桂枝加桂汤”之意，乃仲景用以治“气从少腹上冲心”的阳虚阴乘证，桂枝配附子，温补肝阳，佐以酸甘温养之品，如仙灵脾、巴戟天、仙茅、石楠叶等温肾补肝;配伍醋鳖甲、鸡内金畅气通络;用青黛、白矾取“硝石矾石散”之意，以燥湿化痰消积;并以青黛为引经，咸软直入肝血。配郁金、金钱草以清利肝胆。随证加减治疗7个月，患者面色好转，黄疸消退，症状基本消失。

［1］朱震亨.施仁潮整理.格致余论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:8.

［2］中国中医研究院.蒲辅周医疗经验［M］.北京:人民卫生出版社，2006:4.

［3］郝建梅，凌曼芝，杨彩虹.杨震应用相火学说辨治乙型肝炎经验［J］.中医杂志，2005，46(12):898-909.