浅述中医对更年期综合征的认识*

2014-04-05刘慧聪徐莲薇

陕西中医 2014年8期

贾曼刘慧聪徐莲薇

上海中医药大学附属龙华医院(上海200032)

更年期综合征(Menopausal Syndrome，MPS)是妇科常见病，国内报道超过80%的女性在更年期阶段会出现不同程度的相关症状［1］，大大降低更年期女性的生活质量，受到社会广泛重视。中医药治疗女性更年期综合征有深厚的历史背景及确凿的临床疗效。

1 中医古籍中对更年期综合征相关记载在历代中医文献中未见“更年期综合征”专篇记载，但对其机理及症状的描述在浩瀚的医籍中可窥见一斑。

《黄帝内经》详细记载了女性生长、生殖、衰老生理过程。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十，而阴气自半也，起居衰矣;年五十，体重，耳目不聪明矣”。《灵枢·天年》云:“四十岁，五藏六府十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐。五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭(减)，目始不明”。阐明人体四十岁以后开始出现衰老征象，至五十岁脏腑功能亦开始衰退了。《素问·上古天真论》认为“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此段论述阐释了随着年龄的递进，肾气由盛至衰，机体形态结构及生理机能随之变化更替的过程。女子在七七之年前后由壮年进入老年时期，生理结构老化，机体功能衰退，绝经、丧失生殖功能等矛盾显现。这些记载奠定了中医学对更年期生理、病理认识的理论基础。

在关于情绪失调的记载中，《金匮要略》之“脏躁”、“百合病”与更年期综合征有相似之处，是指由于脏腑失养、阴阳失调所表现出的精神、躯体症状。其中“脏躁”之“脏”，实为五脏之意［2］，病始于肝，可损及心脾，最终累及于肾［3］，表现为“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”。而百合病，是以“身形如和”，即看上去无明显病态，但是语言、行动及感觉失常，神志恍惚不定为特点的病证，其病机为阴虚内热，虚火内生，渐生诸症。张仲景根据“脏躁”、“百合病”所制的“甘麦大枣汤”、“百合地黄汤”至今仍在临床用于更年期综合征，每获良效。

更年期女性常出现月经紊乱，古籍中对更年期月经紊乱的论述可见于“崩漏”、“经水过期不止”、“已断复来”等章节，诸多医家各抒己见，或阐述七七之年的生理特点，或经乱的病因病机，或治法方药等。宋代《妇人大全良方·调经门·妇人天癸过期经脉不调论方论第十九》曰:“许学士云:妇人天癸过期而经脉不调，或三、四月不行，或一月再至，腰腹疼痛。《素问》云:七损七益，谓女子七七数尽，而经脉不依时者，血有余也，不可止之。但令得依时，不腰痛为善，宜服当归散”。此段论述了经脉不调，或多月不至，或一月数行的特点及治法。明朝《济阴纲目·调经门·论过期不止》也记载:“《产宝》云:女子生于申，申属金，阴中有阳，故女子得七数。女以血为主，七七则卦数已终。终则经水绝，冲任脉虚衰，天癸绝，地道不通，而无子矣。或劳伤过度，喜怒不时，经脉衰微之际，又为邪气攻冲，所以当止不止而复下也”。妇女月经将断之年，如平素体健，则经量由少至绝，乃正常生理现象;若平素劳累伤形，情绪失节，复感邪气，则经血当断而未断，酿成经绝前期崩漏之患。清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》云:“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余;己断复来审其故，邪病相干随证医”，告诫后世医家当辨清经水之属性，不可妄自用药。这些古藉中均论述“妇人年五十所”、“女子七七之年”、“妇人卦数已尽”，会出现地道不通经水绝，或崩漏，或漏下淋漓，或有经断复来，或经期前后不定等，可见更年期月经紊乱是由于机体衰老，脏腑功能衰退所致。

2 更年期综合征病因病机的思辨自1964年第四版《中医妇科学》教材以来的国家中医药高等学校统编教材和相关文献资料以及诸多医家论述，比较公认的观点认为更年期综合征的发病可归因于肾精亏虚。肾虚所致肾之阴阳失衡，进一步影响心、肝、脾等诸脏功能，而致症状繁杂多样。

2.1 肾精亏虚是更年期综合征的发病之本《灵枢·决气》云:“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。《素问·金匮真言论》认为精为“身之本也”，因此精气是构成人体的基本物质，乃人体生长发育和各项生理机能的物质基础［4］。《素问·六节藏象论》曰:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。“主蛰”即指肾具有潜藏来源于父母生殖之精的生理特性，因此李中梓在《医宗必读》中提出“肾为先天之本”之说。可见，先天之精，禀受于父母，为生命之本源，肾主藏之。《素问·上古天真论》又云:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾所藏之先天之精有赖于水谷精气的不断培育和充养，而水谷亦需肾精肾气的阴阳资助和促进。先天之精温养激发后天，而后天又可培育补充先天，二者相互滋生，互相促进，互为因果。所以，肾中所藏之先天之精，接受后天水谷之精的充养，所化之肾气，主宰人体的生、长、壮、老、已。

上文《素问·上古天真论》篇中明确指出了肾为一身之根本，以冲任二脉为其使，调节妇女月经来潮和绝经，肾气之盛衰与女性月经紧密相关。《医学正传》语“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。王冰注《素问·上古天真论》言“冲脉任脉皆奇经脉也，肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下。冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子”。所以，女性年二七进入青春期后，肾气充盛促使体内生成一种促进人体生长、发育、生殖的精微物质“天癸”。天癸至，则任通冲盛，月经正常按时满溢，女性开始具有生殖功能;当七七之年绝经前后，女性肾精亏虚，冲、任脉虚衰，天癸将竭，月经逐渐减少至停闭，生殖功能衰退至消失。故肾为冲任之本、天癸之源，内藏先天之精，主宰女性的发育、月经、生殖和衰老的过程。

肾为人体先天之本，内藏元阴而寓元阳，为“五脏六腑之本，阴阳水火之宅，十二经脉之根”，其阴阳宜保持相对平衡。正如《妇人大全良方》“女子四十九岁而断经”、《内经》“七七之年天癸竭，地道不通，形坏而无子”记载，女子“形坏”在内表现为生殖器官萎缩，生育能力衰退;在外则表现为形体衰老，发鬓斑白，皮肤皱褶，牙齿松动等特征，故七七之数是女子肾精从旺盛至衰退，天癸将竭的分水岭。此期肾精日趋不足，由于肾精化肾气，肾气化元阴元阳，若精气亏虚，阴阳化源不足，易见阴阳相对失衡，导致肾阴阳偏盛偏衰，脏腑功能紊乱而出现更年期症状［5，6］。《景岳全书》云“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”，肾阴亏虚则阳失潜藏;肾阳虚衰则失于温养，肾中阴阳失调，导致其他脏腑气血失衡，功能紊乱，则出现诸多更年期症状，故有“肾中精气亏虚，必及他脏”之说［7］。

更年期女性历经“经、孕、产、乳”数伤于血，“年余四十而阴气自半”，处于“阴常不足，阳常有余”的状态，又由于素体阴虚，或房劳多产，或情志内伤，气火伤阴，或既往月经量多，伤阴耗血，或久病大病，穷必及肾，加之心、肝火之暗耗，故临床多见以阴虚为主的更年期综合征［8，9］。

综上所述，女性更年期肾精渐衰，天癸将竭，冲任虚损，阴阳俱虚的生理变化是导致更年期容易阴阳失衡的根本原因。

2.2 肝血不足与更年期综合征关系密切肝藏血而主疏泄，以血为体，以气为用，体阴而用阳，性如风木，居阳动之态，有“刚脏”之称，与五脏六腑功能关系密切。

肝藏血，始见于《内经》“肝藏血，血舍魂”，“肝藏血”即指肝贮藏血液，并能调节血量和防止出血;“血舍魂”则指肝所藏之血是人体精神情志活动调节的物质基础。沈金鳌在《杂病源流犀烛·肝病源流》中语“肝，其职主藏血而摄血”。所以肝藏血的含义包括:①肝贮藏血液;②肝能调节血量;③肝能防止出血;④肝血是人体精神情志活动调节的物质基础。

肝主疏泄，首见于《素问》之取象比类，用木之特性形容肝的生发条达。自然界凡属木之类，无不喜舒展顺畅，肝从其属，故喜条达而恶抑郁，朱丹溪在《格致余论》中首先提出“司疏泄者肝也”。肝之气机舒畅，疏泄有度为常;若肝失疏泄，会出现气逆、气郁等气机失调变化。

从上所述，肝的两大生理功能主要表现在气和血两个方面，二者关系密切，互相为用。肝藏血功能正常，则血之濡养功能可正常发挥，勿使肝气亢逆，全身气机条达舒畅;同理如果肝血不足，肝失濡养，则疏泄异常，气机不畅，影响及气的升降出入。血行有赖于气的推动，肝的疏泄正常，可使气机调畅，因而血亦流通无阻。唐容川在《血证论·脏腑病机论》中谓“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。肝失疏泄，则藏血功能异常，出现血病变证。肝藏血、主疏泄体现了气与血的调和、阴与阳的平衡关系。

肝的疏泄作用影响全身气机的调畅，具有舒畅情志的作用。在更年期诸多症状中，情志病变与肝的关系最为密切，两者相互影响，互为因果。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，情志畅达，气血调和，情志舒畅。如果肝之阴血不足，肝失疏泄，则气机不畅，出现情志抑郁或亢进;情志失常又反过来干扰了人体的气血运行［10］。《灵枢·本神》说:“愁忧者，气闭塞而不行”。《医方论》云:“凡郁病，必先气病，气得流通，郁于何有?”可见肝血不足，肝失疏泄，气机失调是情志发病的关键之一。更年期女性处于肝肾不足，气血阴阳失衡时期，易出现情志异常。周学海在《读医随笔》有如是记载:“脏腑十二经之气，都需籍肝胆之气以升发鼓舞，故机体始能调畅而不病矣”。可见，人体作为一个有机整体，在将军之官的有效统领下，五脏六腑方能各司其职，气血和调，机体功能正常。而情志方面，亦需要依赖肝之疏泄正常，以保持全身气机的疏通畅达，达到气血调和，情志顺畅。

清代名医叶天士尤其强调肝在女性生理、病理中的重要地位，提出“女子以肝为先天”的观点，曰:“凡女人以肝为先天，肝阴不足，相火上燔莫制，根本先亏也”，深为后世所推崇。其学生秦天一在《临证指南医案·月经病医案》结语中提出“今观先生案，奇经八脉固属扼要，其最重要调肝。因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞”。追踪溯源，“女子以肝为先天”的学术观点在金元刘河间所云“妇人童幼天癸未行之间皆属少阴，天癸既行皆以厥阴论治，天癸既竭乃属太阴经也”中可见一斑。以天癸为分界线，刘河间将女性一生分为三个阶段，其中“天癸至”(二七)到“天癸竭”(七七)前这一阶段为女性之育龄期，而七七之年又处于天癸“竭”与“未竭”的交替时期，故仍以肝为主导［11］。

许多医家认为“女子以肝为先天”且与更年期关系十分密切，主要依据有五:其一，女子属阴，以血为本，因妇人经、胎、产、乳皆以血为用［12］;其二，血的生成及运行虽涉及五脏六腑，但以肝为重;其三，有“少年治肾，中年治肝，老年治脾”之说;其四，肝气郁滞，疏泄太过或不及均易导致诸多更年期相关疾病;其五，现代医学研究表明，肝藏血和主疏泄在调节妇科疾病方面的作用与生殖内分泌系统具有很大的相关性［13］。因此，肝血不足、肝失疏泄与更年期综合征发病关系密切。

2.3 肝肾同病是更年期综合征的病机特点五脏之中，肝肾关系最为密切。无论从经络交接，五行生化，还是生理病理方面上均体现着“肝肾同源，精血同治”的思想;在病理上二者也是相互影响，相互渗透。

首先从经络交接方面而言，肝肾两经并行于身体两侧，藉“三阴交”融汇贯通，共同隶属于冲任，经气相通［14］，关系密切，可谓“同声相应，同气相求”。其次从五行生化方面而言，天干配五行，乙癸同源，以五行论五脏，则肝属“木”，肾属“水”，“肾水生肝木”，母子相生，相互制约又相互依存。再次从生理病理方面而言，肝主疏泄，肾主封藏，疏泄使封藏有度，肾之潜藏可防止疏泄过度，二者藏泄互用。而且肾藏精，肝藏血，肝血有赖于肾精的化生，保证肝体阴血充足，以制肝阳之亢;肾精有赖肝血濡养，维持阴阳协调。清朝张璐在《张氏医通》指出“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化为清血。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，休戚相关”。若母病累子，水不涵木，肾水匮乏无以滋养肝木，则肝肾阴虚，肝阳上亢;子盗母气，肝病及肾，肝阴不足，阳失潜藏，下劫肾阴，则加重肾阴亏虚。故而肝肾两脏同盛同衰，共同影响更年期女性的发病与病机。

2.4 气、火、痰、瘀为更年期综合征之“标实”由于女性更年期正处“七七”之际，肾精、肝血日渐不足，无以濡养脏腑，阴阳失衡，脏腑功能失调，变生气郁、内火、痰阻、瘀结等病理变化，从而导致和加重病情的复杂性和多样性。

气血津液乃人体生命活动及五脏功能活动的物质基础。气血津液中，又以气为首，气机调畅，则全身各脏腑机能协调。肝主疏泄关系到人体气机调畅及五脏的功能。而肝失疏泄，肝气郁结，气机不畅，可出现更年期情志异常、烦躁易怒、焦虑不安、抑郁忧愁、胸胁胀痛等症状;而气郁日久化火，又可引动心肝火旺之征，成为他脏发病的基础。

更年期综合征以肝肾亏虚为基础，易见阴虚火旺之象，虚火上炎，多见于心火、肝火及相火。《素问》云“君火以明(名)，相火以位”。君火一般指心火，相火一般认为是寄藏于肝肾两脏内的阳火，为人体生命活动提供原动力。真水亏虚，无以涵养相火而致相火失制，失于内藏而妄动;元阴不足，则肾水不能上济于心，水火失济，心肾失交，心火独亢;肝肾同源，由于肾阴不足导致精不化血，肾水无以濡养肝木，而致肝火上炎，如此可出现诸多阴虚于下，心、肝、相火旺，虚阳外越的更年期症状［15］，如烘热汗出、烦躁易怒、五心烦热、夜寐欠安等。

痰为更年期脏腑气血失调的又一病理产物，在本病中多为无形之邪，随气升降。李时珍在《频湖脉学》中提出:“痰生百病”，古人早有“百病多由痰作祟”之说，痰为人体津液不归正化所致，在疾病的发展过程中起着重要的作用。女性处于七七之年，由于阴虚阳亢，虚火旺盛，炼津成痰，胶着缠绵;或素体脾气虚弱，或肝郁克脾，脾运失职，水运失常，聚湿生痰;或肾气耗损，肾阳不足，命门火衰，脾阳不温，水谷不化，水湿内停，湿聚成痰。痰浊内生可使更年期综合征出现便溏、腹胀等各类变证，并可见舌苔粘腻、脉滑等表现，加重治疗的难度。

更年期阴阳失调，脏腑失衡还会影响气血运行。王清任曾语“元气既虚必不能达于血管，血管无气，必停留成”。女性七七之年，肾精亏虚，精血互损，无以化血，血虚而脉涩不畅;或肾阳虚弱，无力行血，气血不畅;肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀。“老年多瘀”，瘀血的形成必然加重脏腑功能失调，出现皮肤感觉异常、皮肤蚁走感、胸闷、心悸、舌质瘀紫等症状。

上述气、火、痰、瘀之间相互影响，相互转化。气机不畅，化火生痰生瘀，火又炼液为痰，痰形成后，随气血升降循环而行，内至脏腑，外络肢节，胶着粘滞，又影响气血的运行，导致气机阻滞、血流不畅而痰瘀互结。这些内生病理产物互为因果，互为影响，变化多端，临证表现复杂。

综上所述，本病为本虚标实、虚实夹杂之证。其“本”主要为肝肾不足，阴阳两虚基础上的阴阳失衡;其“标”为五脏功能失调变生的气、火、痰、瘀等病理产物。因此，其治则宜以滋补肝肾为本，根据辨证，兼加祛痰、解郁、泻火、行瘀等法以图之。

［1］肖秀梅，周艳萍，容红，等.围绝经期妇女健康状况及需求调查［J］.中国妇幼保健，2010，2(36):5437-5438.

［2］李淑云.脏躁从五脏论治的体会［J］.中医药学刊，2006，24(6):1078-1079.

［3］黄仰模.金匮要略［M］.北京:人民卫生出版社，2003:289.

［4］陈晓.论女子以肾为本，以肝为先天［J］.中国民间疗法，2011，19(11):9-10.

［5］许丽绵，欧阳惠卿，卢如玲.更年期综合征病因病机及其证治述要［J］.中医药学刊，2003，21(9):1550-1553.

［6］王联庆，江莉，张锐.加味左归丸治疗更年期综合征160例［J］.陕西中医，2011，32(3):308-309.

［7］马丽娜，闰彪.浅析围绝经期综合征的中医病位［J］.医学信息，2011，24(8):5534-5535.

［8］景彦林，杨修昭.探析夏桂成教授论治围绝经期综合征思路与方法［J］.光明中医，2012，27(4):668-669.

［9］成芳平，杨洪艳，张养玲，等.中医对更年期综合征的认识及研究［J］.天津中医药，2005，22(3):216-218.

［10］刘秀华.从肝主疏泄探讨女子以肝为先天［J］.河南中医，2012，32(1):12-13.