肺间质纤维化中医诊治思路探析*

李 猛 李耀辉 马战平 陕西省中医医院(西安710004)

肺间质纤维化是一种严重危害人类健康的肺间质病变［1］，主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管，是各种间质性肺病的共同结局，临床表现为进行性呼吸困难、气短、干咳等，属于中医“肺痹”、“肺痿”、“喘证”、“咳嗽”等范畴。在临床观察与文献研究基础上，我们根据其临床症状及病理改变特点，主张将该病直接称为“肺间质纤维化”，以便于中西医学界交流。肺间质纤维化起病隐匿，缺乏有效治疗手段，病死率高，预后较差。中医药治疗有一定疗效，可以改善患者临床症状及生存质量［2］。近年来科室运用中医理论诊治了大量病例，形成了一定的诊治思路并介绍如下。

1 病因病机肺间质纤维化发病率逐年增高，除与诊断水平提高有关外，可能与环境污染的关系更为密切。肺间质纤维化发病机制尚不明确，一般认为其发病多从肺泡炎开始，以纤维化告终，从发病原因分有继发、特发两种，不同疾病引起肺纤维化的原因不同，但其发展过程有着许多共同的中间环节和结果［3］。中医认为，肺间质纤维化是由外感、内虚等多种因素共同作用的结果，肺气虚损是其始动因素，痰、瘀、热(毒)是重要病理改变，初起病变在肺，久则肺肾两虚，出纳失常。本病为本虚标实之证。平素以肺气虚损为主，复感外邪则可出现实证，而有兼寒、兼热之别。病变日久，肺络不通，则有痰浊、瘀血、热毒胶着为患。肺病及肾，肺肾皆虚，病变又呈现虚实夹杂之特点。

2 辨证论治2.1 风邪袭肺证 肺间质纤维化患者，肺气本虚，容易外感。风为百病之长，多夹寒、热、燥邪来袭。外感风邪，侵袭肺卫，肺失清肃，发而为病。症见:咳嗽频剧，咳痰色白或黄，或无痰少痰、痰中血丝;恶寒身冷，胸闷气喘;鼻塞声重，流清涕或浊涕，头痛怕风，周身酸痛;舌淡红或暗红，苔薄白，脉浮紧。治则:疏风散寒，宣肺止咳。方选止嗽散化裁:紫苑、白前、荆芥、桔梗、百部、陈皮、炙甘草等。若兼有外寒者，加炙麻黄、细辛;兼有风热者，加桑叶、连翘、菊花;兼有风燥者，加桑叶、杏仁、知母、麦冬;夹有痰湿者，加半夏、厚朴、茯苓;若热为寒遏，气急似喘，痰粘口渴者，加生石膏、黄芩、炙麻黄。

2.2 痰热蕴肺证 肺间质纤维化患者，摄生不慎，感受风热邪气，或感寒后邪气入里化热，易致痰热郁肺。症见:咳嗽、咯黄黏痰，发热，动则喘息;口渴喜饮，偶有胸痛，心烦胸闷，大便干结，午后潮热;舌质黄腻或暗红，苔黄或黄腻;脉弦滑或滑数。治则:清热肃肺，豁痰止咳。方选清金化痰汤化裁:黄芩、山栀子、知母、桑白皮、栝楼仁，贝母、麦门冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草等。若热象较重，可酌加金银花、连翘、芦根;若大便秘结者，可加枳实、厚朴、酒大黄;若咳嗽较甚，可去山栀子，加杏仁;渴甚欲饮者，加沙参、生地等。

2.3 气虚血瘀证 病变日久，肺气不足，痰瘀毒邪闭阻于肺，肺络不通，肺失宣降。症见:咳嗽不止，夜咳明显，痰少，气短;自汗，胸部刺痛，少气懒言，平素畏寒，唇甲青紫;舌质暗红或淡暗，或有瘀斑瘀点，苔少或花剥;脉弱或沉细涩。治则:补气行气，活血化瘀。方选益气活血汤(科室协定方)化裁:生黄芪、人参、贝母、金银花、当归、生地、郁金、赤白芍、忍冬藤、鸡血藤、秦艽、生甘草。若兼有风寒表证者，酌加荆芥、防风;若兼有风热者，去秦艽、鸡血藤、人参，加连翘、薄荷、牛蒡子;热毒炽盛者，加生石膏、黄芩、栀子;痰浊壅盛，喉中痰鸣者，加鱼腥草、栝楼皮;若血瘀明显者，去秦艽，加丹参;口干口渴、皮肤干燥者，加南北沙参、麦冬。

2.4 肺肾俱虚证 肺痹属本虚标实之证，本虚不惟在肺，尚关乎肾。“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肺痹日久，必伤及肾，肺肾气虚，出纳失常，气无所司，升降无权。故肺痹后期以肺肾俱虚为主要病理机制。症见:咳嗽气短，咳吐清稀泡沫痰，动则喘息，胸部满闷;倦怠乏力，畏寒肢冷，唇甲青紫，面色晦暗，自汗怕冷，腰膝酸软，咽干口燥;舌淡，苔薄腻，脉沉细或濡弱。治则:益肺补肾、纳气定喘。方选益肺补肾方(科室协定方):生黄芪、太子参、补骨脂、山萸肉、山药、五味子、生熟地、胡桃肉、炙麻黄、杏仁、浙贝母、枇杷叶、苏子、赤芍。若咳痰较多，痰粘不利者，可酌加栝楼皮、橘红;若喘息较甚，则加杏仁、厚朴;口干明显者，可加沙参、麦冬;食欲不振、疲倦困顿，可酌加茯苓、炒白术以燥湿健脾。

3 分期论治依据中医“急则治其标、缓则治其本”的法则，我们将其进行分期论治。基于对肺间质纤维化中医病机演变过程的分析，将该病分为“两期四侯”，即急性期有风邪袭肺、痰热蕴肺2种证侯;慢性迁延期则分为气虚血瘀、肺肾俱虚2种证候。临证时依据病情发展的不同阶段而采取不同的辨证论治原则。在急性期，风邪袭表，病在肺卫，当以疏风宣肺达邪为主，兼以散寒、清热、润燥，使邪从表散;风热犯肺，或寒邪入里化热，痰热郁肺，则以清热肃肺，豁痰为主，恢复肺脏清肃之性。若疾病反复，慢性消耗，迁延未愈，正气亏损，外邪袭肺，气血循行不畅而致气滞血瘀，肺络不通，则应以补益肺脾之气为主，兼以活血化瘀通络;咳喘日久，肺肾同病，或病久气阴耗伤，津亏不用，肺叶痿弱，当重在益肺补肾、纳气归元，兼以养阴生津为法。该病迁延期是治疗的重点时期，固本培元，扶助正气，以减少急性加重可能，若内外合邪，不慎加重，则须明辨寒热虚实及痰瘀之不同，化裁加减，灵便而动。

4 诊治思路4.1 强调早期诊断及治疗 肺间质纤维化病因多样，进展迅速，尤其是特发性肺间质纤维化对人体健康危害更重，患者确诊后的中位生存期小于3年［4］。因此对肺间质纤维化的治疗，必须强调早期诊断和早期治疗，该病容易因感染而导致短期内出现呼吸衰竭、心衰、电解质紊乱等乱象，治疗难度极大。如果病变已经发展到晚期，肺部大部分呈现蜂窝样改变或弥漫性纤维化，造成肺组织结构破坏，肺功能丧失，则无论中医或西医均无有效治法。早期治疗可以缓解临床症状，但与疾病预后是否相关，目前仍缺乏高级证据。

4.2 抓住核心病机，重视专方治疗 肺间质纤维化之呼吸困难进行性加重，中医认为并非一般咳喘气逆，而是肺肾不足、邪痹肺络之病。该病急性期可有不同证型(个人体质差异、兼感邪气有别，不同病变阶段病机侧重不同等)，但仍存在一般发展规律，即肺气不足、肺络痹阻、气虚血瘀、痰浊内生、甚或阴阳俱虚而发为本病，其核心病机是“气虚血瘀、肺络痹阻”。慢性迁延期症状相对稳定，故可谨守病机，以益气活血汤为专方化裁。中医分期辨证论治在一定程度上可缓解呼吸困难、口唇紫绀、胸闷等症状，提高生活质量，少部分患者影像检查提示炎性渗出减少或纤维化改变相对稳定，但是否对病程进展与预后产生影响，目前尚无高级证据。

4.3 重视参类应用，减量替代激素 肺间质纤维化，尤其是特发性肺纤维化为持续发展疾病，预后不良，严重危害生命。目前尚无针对IPF疗效肯定的治疗药物［5］。糖皮质激素仅对急性加重有炎性渗出的患者进行治疗，但有少数患者并不适用，而激素引起的类肾上腺皮质功能亢进综合征、免疫抑制、高血压、动脉粥样硬化、骨质疏松、消化性溃疡、高血糖、神经精神异常、白内障和青光眼等不良反应，无疑使患者雪上加霜，这类医源性疾病同时也限制了激素的使用。寻找激素之外的治疗方法或替代药物是治疗肺间质纤维化必须面对的难题。中医认为人参能够大补元气、补脾益肺、生津安神［6］，药理研究证明人参具有皮质激素作用，它能兴奋肾上腺皮质，人参皂甙能增加肾上腺皮质激素分泌活性;人参或其提取物能显著地提高动物耐缺氧的能力，使耗氧速度减慢，存活时间延长;具有降压、降血脂和抗动脉粥样硬化作用等［7］。我们在临床治疗肺间质纤维化时，遵从“益气、活血、通络”治法，结合药理研究结果，有意观察了加用或重用人参(或加用南、北沙参)的效果，结果发现在辨证论治的基础上，酌情使用参类可以明显缓解患者症状;对抗激素不良反应;并且具有替代激素治疗作用的趋势。

总之，肺间质纤维化为持续发展的疾病，预后差，其病程长短依赖于病情发展的快慢。我们通过临床观察，发现该病初起病变在肺，久则肺肾两虚，出纳失常，其发展演变过程有一定阶段性或规律性，谨守核心病机运用专病专方、分期辨证论治可以改善症状和提高患者生活质量，尤其是早、中期患者的治疗中日益受到重视。

［1］郑亮亮，朱华栋，徐 军，等.肺间质纤维化合并严重呼吸衰竭患者的机械通气策略［J］.协和医学杂志，2013，4(3):265.

［2］俞 新，杨继斌.中医药治疗肺纤维化研究进展［J］.中医临床研究，2010，1(2):41-43.

［3］Shen HM，Zhang Z，Zang QF，et al.Reactive oxygen species and caspase activation mediate silica-induced apoptosis in alveolar macrophages［J］.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2001，280(1):110-117.

［4］American Thoracic Society /European Respiratory Society.American Thoracic Society /European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias［J］.Am JRespir Crit Care Med，2002，165(2):277-304.

［5］崔 瑗，代华平.特发性肺间质纤维化诊治进展:从“专家共识”到以循证医学证据为基础的“诊治指南”［J］.中国医学前沿杂志(电子版)，2012，4(1):53.

［6］雷载权.中药学［M］.上海:上海科学技术出版社，2000:277.

［7］赵 远，张 凡，曲胜军，等.人参主要成分药理研究进展［J］.亚太传统医药，2012，8(11):171-173.