弥漫性大B细胞淋巴瘤术后肋间神经痛治疗体会

李彩云，周德生

（1.湖南中医药大学2012级硕士研究生，湖南 长沙410007；2.湖南中医药大学第一附属医院神经内科，湖南 长沙410007）

患者，男，39岁。因“反复右侧肋弓下疼痛5个月”于2013年11月15日就诊。2011年12月3日无意中发现左颈下有一核桃大小肿块，无疼痛感，3天迅速长大至鸡蛋大小，行左颈部肿块病理活检，涂片中找到恶性细胞，大致为低分化鳞癌。全身PET/CT检查，颈部左侧见一3.4cm×4.2cm×6.2cm团块，相应部位见多个肿大淋巴结，部分融合成团；右上颈后区、颏下尚可见多个长径小于1cm淋巴结；回盲部见一2.9cm×4.5cm×4.8cm团块，局部肠壁增厚，肠腔狭窄，考虑为淋巴瘤改变。单克隆抗体免疫表型检查CD45+、CD20++、CD79a++～+++、CD3-、CD43-、CD3散在+、EMA灶性+、CK-、ALKP80-、CD15-、CD117-、PLAP-、KI67+＞70%，病理诊断意见淋巴结病变。HE结合免疫组化结果，确诊为非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞型III期）。行4次化疗后（CHOP方案，环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）未见明显复发，停止化疗。2012年4月8日最后一次化疗18天后，突然出现腹部疼痛，呈持续性绞痛，伴低热及畏寒，恶心呕吐，诊断为消化道穿孔，肠梗阻，行剖腹探查、腹腔引流、空肠造瘘术，病情渐好转，但左下腹引流管伤口未完全愈合，每日流出褐色浓稠液体约20mL，出院后定期复查及伤口换药。2013年1月8日腹部B超示膈下、肝周、盆腔见包裹性脓肿，行膈下脓肿穿刺置管引流术后好转出院。2013年6月3日因原膈下脓肿穿刺孔窦道破溃流脓，行脓肿清除引流术，留置胸腔闭式引流管，拔管后复查膈下脓肿较前缩小，但肋间神经支配区域疼痛难忍，考虑手术中损伤肋间神经所致，予杜冷丁、芬太尼止痛未有效缓解。右侧肋间及肋弓下间断疼痛，轻压痛，夜寐差，以泰诺林止痛，依赖止痛药方可维持睡眠。查舌暗红苔薄黄，脉弦沉细，治以理气解郁，清热活血，解毒化浊。药用乳香10g，没药10g，川楝子10g，白花蛇舌草20g，延胡索15g，土鳖虫10g，熟大黄10g，莱菔子15g，土茯苓30g，臭牡丹15g，甘松10g，蜈蚣1条，百合15g，阿魏5g。7剂。其中阿魏冲服。2013年11月22日，服第2剂药时疼痛减轻，不需服用止痛药物，精神明显好转，舌暗苔黄腻，脉弦缓。上方去百合，加威灵仙10g、海风藤15g，土茯苓减量为15g，7剂。2013年11月29日，无明显疼痛，大便稍稀，以麦芽60g 煎水代茶饮，5剂。1周后疼痛消失，可以正常工作及休息，饮食可，二便调，夜寐安。

体会：弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）主要症状有淋巴结肿大，发热，盗汗及体重下降。以横膈为界，病变在横膈同侧是I或II期，病变在横膈两侧是III期，有远处转移时是IV期。对于Ⅲ期和Ⅳ期的患者以强化联合化疗为主。DLBCL恶性程度较高，但对化疗反应好，5年生存率75%～80%。患者化疗术后发生消化道穿孔，肠梗阻，放置腹腔双套管和引流管后窦道迁延不愈，后发生膈下、肝周脓肿，行膈下脓肿引流术中损伤肋间神经，损伤后神经修复不良，导致伤口愈合后，伤口周围残留神经源性疼痛，发作性的沿某一肋间神经走向的刺痛或灼痛，咳嗽、喷嚏、深呼吸时疼痛加剧。疼痛可持续数月至数年不等，因肋间神经断裂后，远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，2～3天后逐渐分解成碎片，5～6天后吞噬细胞增生，清除碎片。施万细胞增生，3天后达高峰，持续2～3周，形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入其中。胞体肿大，胞浆尼氏体溶解，损伤部位距胞体越近反应越明显。伤后1周，近端轴索长出许多枝芽，若神经两端相连接，可长入远端的施万鞘的空管内，以1～2mm/d生长，而施万细胞形成再生的髓鞘，若神经两端不连接，近端再生的神经纤维组织迂曲呈球形膨大，称假性神经瘤。

非霍奇金淋巴瘤术后肋间神经痛属中医“胁痛”范畴。辨证属毒热瘀结。治当理气解郁，清热活血，解毒化浊。方中川楝子、延胡索、莱菔子、甘松理气，川楝子治气郁而有热之证，延胡索活血止痛，莱菔子兼能消食，甘松配百合安神解郁。白花蛇舌草、熟大黄、土茯苓、臭牡丹、蜈蚣、土鳖虫清热解毒，白花蛇舌草兼能消痈散结，熟大黄尚能逐瘀通经，土茯苓、臭牡丹化浊力强，蜈蚣、土鳖虫破瘀血，续筋骨。乳香、没药相配活血效佳。阿魏化癥散痞，消积杀虫。药理研究表明，阿魏具有抗肿瘤的作用，阿魏对体外癌细胞杀伤率高达91%，并可抑制肿瘤早期生物参数变化［1］，以阿魏为主的肿瘤科经验方“止痛膏”外敷治疗癌痛有良好的效果［2］。此外，本方其他多味中药经药理研究证明亦具有一定的止痛作用，乳香有镇痛、消炎的作用，能加速炎症渗出排泄，促进伤口愈合，还能促进施万细胞的增殖［3］。延胡索乙素有显著的镇痛、催眠、镇静与安定作用，川楝子除止痛功效外尚具抗癌作用，白花蛇舌草具有镇痛镇静及催眠作用，土茯苓中的落新妇苷亦有明显的镇痛作用，蜈蚣煎剂对小鼠具有明显的镇痛作用，百合、甘松能镇静，威灵仙镇痛效果明显。诸药配伍，共奏理气解郁、清热活血、解毒化浊之效，故疗效显著。

［1］王维亭.纳香阿魏对癌症早期某些生化参数变化的抑制［J］.国外医药（植物药分册），2002，17（3）：120-121.

［2］赵景芳，尤建良.“止痛膏”外敷治疗良性肿块的临床观察［A］.第8届全国中西医结合肿瘤学术会议论文集［C］，2000年：127-128.

［3］陆子音.乳香、党参和当归提取物对雪旺细胞增殖及相关蛋白表达的影响［D］.哈尔滨：东北农业大学，2013：1-31.