缺血性进展性脑卒中的危险因素

冯雪华，严 敏

(山东医学高等专科学校附属医院，山东临沂276004;2山东省疾病预防控制中心)

缺血性进展性脑卒中(PIS)是指在发病6 h至1周内神经功能损害进行性加重或虽经临床治疗病情仍进展恶化的缺血性脑卒中，具有发病率高、病死率高、复发率高及致残率高的特点。PIS是多种原因、病理生理机制综合作用的结果，其中大动脉严重狭窄和(或)闭塞以及穿支动脉病变是最常见的原因。鉴于其共同表现是缺血区血流的严重减少，因此凡是能够在短时间内使缺血区域的血流严重减少的因素都可以视为PIS的危险因素。现对PIS的危险因素进行综述。

1 脑水肿

研究发现脑水肿是PIS最重要的危险因素［1～4］。脑水肿与脑梗死面积密切相关，梗死面积越大，脑水肿越严重。PIS患者脑梗死面积一般较大，且常伴有明显脑水肿。

2 动脉粥样硬化性狭窄

文献报道颈动脉粥样硬化性狭窄是PIS的危险因素之一［2～7］。颈动脉粥样硬化性狭窄及不稳定斑块容易导致PIS病情进展，其可能原因为:①较大斑块导致管腔狭窄，容易使局部血流减慢，使血栓灶逐渐增大，导致管腔消失而增加脑缺血区域;②不稳定斑块更容易脱落，造成动脉—动脉血栓—栓塞的反复发生;③颈动脉狭窄或闭塞导致侧支循环血流不足或根本没有侧支循环。因此，对颈动脉粥样硬化特别是有重度狭窄及不稳定斑块的PIS患者，早期除服用抗血小板药物外，加用他汀类药物可减慢颈动脉粥样硬化的发展、稳定斑块，对预防缺血有一定作用。

3 高血压

高血压是PIS的危险因素之一。长期慢性高血压可使脑大动脉出现粥样硬化，形成血栓;脑小动脉发生玻璃样变，出现动脉管腔狭窄或闭塞，从而降低向缺血区提供侧支循环的能力。故慢性高血压患者病情易于出现 PIS［5，8，9］。入院时血压过高可能导致高灌注而加重脑水肿，而血压过低可产生低灌注，并会减少血栓的清除，从而加重脑缺血。故慢性高血压、血压过高或过低都是PIS的危险因素。

脑卒中后多数患者出现血压升高，这种现象可能是机体通过反射性升高血压来提高脑缺血区的血液灌注，以改善缺血情况。如果此时降压治疗使血压下降过快，可能会使患者脑组织灌注减少，侧支循环不良，使脑缺血进一步加重，梗死灶越来越大，临床症状越来越严重。故对脑卒中患者要根据血压情况慎重降压，切忌过快过早［8］。

4 糖尿病

高血糖与PIS密切相关。糖尿病能导致和加重脑卒中［8］。脑卒中急性期常出现血糖增高，原因包括:①应激反应使交感—肾上腺和垂体—肾上腺系统活化，胰岛功能不足，细胞感受器活性改变及对胰岛素敏感性降低;②脑卒中或继发性脑水肿损害丘脑，影响丘脑—垂体—肾上腺轴的功能。缺血性脑卒中急性期的高血糖可加重脑损害、增加病死率。高血糖可使缺血脑组织无氧酵解增加，酸性产物积聚，导致能量代谢受损，加重半暗带区细胞酸中毒和局部脑组织水肿、坏死，从而使半暗带区转化为不可逆损伤。此外，高血糖时老化红细胞增多，聚集性增强，导致红细胞聚集、淤积、破碎，从而促使梗死面积扩大和脑水肿加剧［5］。糖尿病患者的压力感受器往往在长期高血糖作用下受到损害，脑血管的自动调节功能失灵，不能代偿脑灌注压的改变，且糖尿病常继发直立性低血压，从而降低向缺血区提供侧支循环的能力，加重脑缺血损害［9，10，11］。

5 高脂血症

高脂血症可使血液黏稠度增高，可促使血栓形成和扩展，还可加速动脉粥样硬化，加速大血管闭塞。动脉粥样硬化是脑卒中的病理基础之一，而脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化的发生密切相关，其中高密度脂蛋白胆固醇起保护作用，低密度脂蛋白胆固醇、血清总胆固醇则可促进动脉粥样硬化斑块的进展［9］。另外，血浆胆固醇浓度增高可影响红细胞膜胆固醇浓度，载脂蛋白也是通过参与红细胞膜胆固醇代谢而影响红细胞聚集性。所以，高脂血症使得血液黏稠度增高，促使血栓形成及扩展，还可加速动脉粥样硬化，加速大血管闭塞。

6 高纤维蛋白原血症

高纤维蛋白原血症与高脂血症相似，也可使血液黏稠度增高。可使红细胞积聚，血流缓慢，促使血小板活化，血液黏稠度增加，形成血栓使缺血加重［4，12，14 ～16］。

7 高热、感染

脑卒中发生后24 h内高热，可加重脑卒中的神经功能缺失症状，造成梗死面积扩大，影响患者预后。体温升高是PIS的危险因素之一，这可能是由于脑缺血后高温影响缺血半暗带区组织细胞的存活，导致局部酸性产物堆积，同时缺血组织中兴奋性氨基酸释放增加，加速神经元坏死，使梗死面积增大［8，13，14］。

感染会也使体温升高，加重脑卒中的预后及神经功能。感染还会使炎症因子如IL-1、IL-2等表达增加，进一步加重损伤。

8 脂蛋白相关性磷脂酶A2(Lp-PLA2)活性升高

Lp-PLA2能引起氧化应激反应，能够刺激血管生成，从而导致斑块内出血和斑块不稳定。循环中的Lp-PLA2水平可以反映动脉粥样硬化斑块内的氧化应激程度［17］。在PIS患者中，Lp-PLA2活性明显增强，Lp-PLA2浓度的高低与缺血性脑卒中的发生呈一定的正相关关系。因此Lp-PLA2可以作为与PIS有关的炎症标志物。

9 同型半胱氨酸水平升高

血清同型半胱氨酸水平与颈动脉内膜中层厚度呈显著正相关。高同型半胱氨酸是动脉粥样硬化和血管性疾病新的独立危险因素［9］。其可损害血管内皮细胞功能，促进平滑肌的增殖，影响脂质代谢，影响凝血系统，从而使得病情发展;另外高同型半胱氨酸水平与狭窄血管数量显著相关，其水平越高，累及的血管相对较多，脑动脉粥样硬化相对越重。动脉粥样硬化越显著，炎症反应越重，血栓栓子更易在动脉粥样斑块处形成，斑块又进一步促进炎症反应，并通过一系列的级联反应导致血栓的扩大及炎症的继发损害，从而促进脑卒中进展，表现出神经功能缺损的加重。

综上所述，PIS的危险因素复杂多样，是多种因素相互作用的结果。目前对PIS的研究仍不够全面系统，故进一步研究PIS的发病机制及危险因素，对于预防和减少该病的发病率及病死率，具有十分重要的意义。

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