全胸腔镜支气管袖式切除术治疗中央型肺癌6例报告

翟春波，胡德宏，卢恒孝，李 伟

(潍坊市人民医院，山东潍坊261041)

全胸腔镜肺叶切除术是中央型肺癌的根治性治疗手段之一，研究表明胸腔镜比传统开胸肺叶切除术对心肺功能的影响更小［1］。其中全腔镜支气管袖式切除术的手术操作复杂，一直发展缓慢，其手术适应证、手术方法等尚无统一标准［2～7］。2011年4月以来，我们对6例中央型肺癌患者行全腔镜支气管袖式切除术，现分析手术效果及其安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年4月～2013年4月于我院接受全胸腔镜支气管袖式切除术的中央型肺癌患者6例，均为男性，年龄42～70岁，肿瘤位于右肺上叶3例、右肺中叶1例、中上叶1例、左肺上叶1例，直径1.5～5 cm。术前均常规行纤维支气管镜、胸部强化CT、肺功能、心脏多普勒超声、腹部彩超、颅脑MR、骨扫描等检查，排除远处转移、大血管受侵犯及心肺功能不全患者。术前获得医院医学伦理委员会的批准、患者及家属的知情同意。术前经纤维支气管镜取得病理，4例为鳞癌，2例为腺癌。

1.2 手术方法 手术采用全麻双腔气管插管，患者取侧卧位，术者及扶镜者站在患者的腹侧，助手站在背侧。镜孔在腋中线第7肋间，在腋前线第4肋间做3～4 cm切口作为主操作孔，腋后线偏后第8或第9肋间做2 cm切口作为副操作孔。术者完全通过显示器观察术野，通过主操作孔完成主要的技术操作。首先切断下肺韧带，清扫隆突下淋巴结;然后游离静脉、动脉并用腔镜直线切割缝合器分别切断，最后处理支气管。主支气管和中间支气管的一部分先做“U”形切除，气管的后壁被暂时保留作为牵引，待吻合开始后再将之切除，防止两断端回缩和扭转。切缘常规送术中冰冻快速病理检查以保证切缘阴性，在等病理结果的过程中完成纵隔淋巴结的清扫。吻合支气管时先吻合后壁，后吻合前壁。前后壁均以3-0 prolene线连续缝合，端端吻合支气管。缝合时从一端管腔外进针，从另一端管腔外出针。缝合2针后切除气管后壁余下的部分，切缘同时送冰冻快速病理检查保证上下切缘阴性。每次在下一针缝合时用神经拉钩牵引前一针的缝线以避免缝线缠绕，当后壁吻合完成后牵拉缝线。用同样的方法完成前壁的吻合。吻合完成后，缝线的两端用打结器在胸腔内打结，吻合口用纵隔胸膜包埋。将吻合口压在水下并给予20～25 cmH2O的压力验证是否漏气。术后常规放置2根引流管，28 F胸腔引流管经镜孔放在胸顶，32 F胸腔引流管经副操作孔放在胸腔底部。术后常规应用抗生素3～5 d预防感染;应用氨溴索和扩张支气管药物稀释痰液、促进排痰。

1.3 观察项目 观察术中失血、淋巴结清扫数量、支气管缝合时间、手术时间、术后带管时间、住院天数及术后并发症情况。术后第2天复查胸片了解肺膨胀情况。术后第3天行纤维支气管镜检查，观察吻合口术后1个月是否有狭窄及坏死。

2 结果

全组患者围手术期无死亡，无中转开胸，无输血。术后病理示小细胞肺癌1例，鳞癌3例，腺癌2例。术中失血80～400 mL、平均125 mL;淋巴结清扫10～38枚、平均20.5枚，支气管缝合时间45～80 min、平均 56 min;手术时间 280 ～480 min、平均374.5 min;术后带管时间3～16 d、平均 5 d。术后仅1例出现肺漏气造成皮下气肿和肺膨胀不全，全组未出现支气管胸膜瘘、乳糜胸等严重并发症。住院时间9～23 d、平均14.5 d。术后1个月复查纤支镜未发现吻合口狭窄。随访时间8～24个月，随访期间无肿瘤复发。

3 讨论

全腔镜支气管袖式切除术的技术难度大，且目前没有成熟的经验可循，因此手术适应证的选择十分重要。Nakanishi等［8］认为手术适应证为:肿瘤直径＜5 cm，血管未受侵犯，周围重要脏器未受侵犯。李运等［9］认为最佳适应证是通过支气管成形术可以将原发肿瘤或转移性淋巴结彻底切除并重建气道，肿瘤未侵犯周围重要血管，不需要进行血管成形的病例。需行血管成形手术者以及需行隆凸切除重建者是该术式的相对禁忌证。

目前全腔镜袖式切除术的切口选择多种多样，本研究我们采用的是三个孔切口，主操作孔在腋前线第4肋间，从该孔缝合、打结较方便;副操作孔位于腋后线偏后第8或9肋间，方便从该孔置入腔镜切割缝合器处理血管，助手也可通过该孔插入器械协助操作。虽然三个孔能够完成手术，但是我们体会在支气管吻合时操作难度较大，手术配合不方便，耗时较长;如增加一个操作孔可能会使配合更方便、更节省时间。在切断支气管时，我们暂时不完全切断气管而是保留一段管壁作为牵引，待缝合几针后再切断，这样可以避免吻合时两断端回缩和扭转，代替了缝合牵引线。

全腔镜支气管袖式切除术中支气管吻合是手术最关键的一环，缝合方式有间断缝合、连续缝合及二者相结合的方式。由于腔镜切口的限制，使得间断缝合的操作较繁琐且容易绕线。我们用3-0 prolene线连续缝合断端，通过神经拉钩来减少绕线的问题，节省缝合时间，对位严密，而且术后随访纤支镜检查未见明显吻合口狭窄。在吻合支气管前先清扫淋巴结更方便，同时又可避免吻合后清扫淋巴结对于吻合口的牵拉，从而减少吻合口瘘的风险，而在吻合后用带蒂胸膜包绕吻合口也有助于预防吻合口瘘及气管血管瘘的发生。我们体会，右肺上叶袖式切除较其它肺叶更容易实行，虽然右侧有奇静脉弓，但是并不影响手术的显露。本组患者均未出现乳糜胸、吻合口瘘及吻合口狭窄等严重并发症，提示该手术较为安全。随访期间未发现肿瘤复发及转移征象，其近期效果较好。

总之，全腔镜支气管袖式切除术对于中央型肺癌是可行、安全的，近期疗效满意。本术式的缺点为操作难度较大、手术时间长，高危患者是否适合该类手术还需进一步探讨。

［1］税跃平，吴云飞.胸腔镜与传统开胸肺叶切除术对心肺功能的影响［J］.山东医药，2012，52(21):93-94.

［2］Kim MP，Ernst A，DeCamp MM，et al.Endobronchial ultrasoundfacilitated video-assisted lobectomy with wedge bronehoplasty for typical carcinoid tumor of the right middle lobe［J］.Chest，2008，133(6):1474-1476.

［3］Mahtabifard A，Fuller CB，McKenna RJ.Video-assisted thoracic surgery sleeve lobectomy:a case series［J］.Ann Thorac Surg，2008，85(2):729-732.

［4］Kamiyoshihara M，Nagashima M，Igai H，et al.Video-assisted thoracic lobectomy with bronchoplasty for lung cancer，with special reference to methodology［J］.Interact Cardiovas Thorac Surg，2011，12(4):534-538.

［5］刘伦旭，梅建东，蒲强，等.全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除的初步探讨［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18(5):387-389.

［6］卢恒孝，胡德宏，李伟，等.全腔镜下支气管袖式成形肺癌切除1 例报告［J］.中国医学创新杂志，2011，8(29):163-164.

［7］张轶，朱余明，鲍熠，等.全腔镜下袖式肺叶切除术治疗支气管肺癌四例［J］.中华外科杂志，2012，50(9):859-860.

［8］Nakanishi K.Video-assisted thoracic surgery lobectomy with bronchoplasty for lung cancer:initial experience and techniques［J］.Ann Thorac Surg，2007，84(1):191-195.

［9］李运，李剑锋，王俊.全腔镜支气管袖式切除术［J］.中华胸心血管外科杂志，2012，28(9):513-515.