电子输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石疗效观察

刘 泉，徐留玉，李 顺，黄生亮，王 金，魏学斌

(1山东省医学科学院，济南250012;2济南大学;3山东省千佛山医院)

随着腔内泌尿外科的发展，输尿管软镜已经从诊断手段发展成为重要的治疗手段，其通过灵活的转动角度几乎可达到所有肾盏，并可联合钬激光进行碎石治疗［1，2］。2012年3月 ～2013年6月，我们采用电子输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石患者47例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择上尿路结石患者47例，其中男27例、女20例，年龄14～77岁、平均48.5岁，病史2～19年、平均8.2年。25例因肾绞痛、间断肉眼血尿就诊，15例体检时发现，7例为体外冲击波碎石治疗失败后。术前均行泌尿系平片(KUB)+静脉尿路造影及泌尿系CT平扫。所有结石均系上尿路结石，结石直径 0.5 ～2.5 cm、平均1.2 cm。所有患者术前均评价心肺功能，均无手术禁忌。

1.2 治疗方法 全麻下，患者取截石位，患侧外展外旋放低脚架。先用F 8/9.8输尿管硬镜探查患侧输尿管开口，输尿管硬镜内旋上挑进入输尿管，由内下向外上方轻柔进镜，可探查输尿管走行及有无狭窄，之后在输尿管镜下放置COOK斑马导丝1根，沿斑马导丝逆行插入COOK 14 F输尿管软镜鞘管内芯+外鞘，退出扩张器内芯，保留扩张鞘及斑马导丝，沿导丝置入OlympusUFR-V电子输尿管软镜进入输尿管，在直视下从下向上观察输尿管，逆行进入肾盂后，先观察上肾盏及肾盂，然后开始从上向下观察肾盂，利用方向调节器调节软镜前端弯曲角度，插入各个肾盏，确定结石位置及数量。经软镜工作通道，将365 μm钬激光光纤(肾下盏结石选择200 μm)置入工作通道前端约1 cm。光纤连接Versapulse PowSuite钬激光碎石机，功率0.8 ～1.5 J，10 ～25 Hz，10～35 W。将结石碎至＜2 mm即可，术中注意保持冲洗，体积较大者可用取石钳或套石篮取出，剩余小结石无需处理，术后可自行排出。碎石结束后常规留置3 F双J管及导尿管。术后3 d拔除尿管。如有输尿管迂曲或较细、狭窄段较长等复杂情况，可暂时留置8 F双J管，2周后行二期手术。

1.3 观察指标及疗效评价 观察术中碎石时间、碎石效果、术后并发症情况。术后第3天、1个月、3个月分别复查KUB或泌尿系CT观察结石排净例数，统计结石排净率。未发现结石残留或者结石残留碎片＜3 mm，且无明显临床症状者视为碎石成功。残留结石碎片≥5 mm为有临床意义残石［1］，需体外碎石或二次手术，计划二次手术及多次手术者以最后一次手术结果为准。

2 结果

本组患者第一次手术成功进镜39例，一次进镜成功率82.98%(39/47)。39例成功寻及结石并将结石击碎，碎石时间 35 ～160(86.54 ±30.50)min。一次性清除结石33例(84.26%)。未能发现结石或者未能进入输尿管导致手术失败患者8例，其中2例因输尿管屈曲严重，肾盂肾盏漏斗样成角过大，钬激光无法接触到结石，导致碎石失败。因输尿管狭窄并且狭窄段多发或较长，无法行输尿管狭窄段切开，未达到结石所在部位而失败6例。6例因结石过大，行二期输尿管软镜手术，均碎石成功。术后第3天常规复查KUB平片，结石排净率为51.28%(20/39)，术后1个月入院拔除双J管时复查KUB，结石排净率为76.92%(30/39)，术后3个月入院复查KUB平片，结石排净率为94.87%(37/39)。术后2例患者出现发热、腹部不适、膀胱刺激征等感染症状，经尿培养及药敏试验后，应用抗感染药物治疗后痊愈。所有手术患者未出现脓肾、输尿管穿孔、撕脱、大出血、败血症等严重并发症。

3 讨论

上尿路结石的治疗方法很多，保守治疗包括药物溶石治疗、体外冲击波碎石，手术治疗包括经皮肾镜碎石术(PCNL)、开放手术、输尿管镜碎石取石术及输尿管软镜碎石取石术等［3～5］。尽管多数肾结石可经体外冲击波碎石治疗，但是结石成份、大小和位置等因素却影响碎石效果。PCNL治疗肾结石的疗效虽确切，但是创伤较大、并发症较多，对于一些特殊病例如多发肾结石、肾盏憩室结石、出血性体质、过度肥胖、肾脏解剖畸形、位置畸形、孕妇等通常疗效欠佳或无法适用，输尿管软镜在治疗此类患者具有一定优势。

Faruk等［5］研究发现，PCNL单次碎石成功率仅为67.4%，第2、3次碎石成功率分别为81.9%和92.8%，而输尿管软镜的单次碎石成功率为96.4%。考虑到治疗费用及安全，有学者主张直径＞10 mm的输尿管上段结石应选择输尿管镜碎石，但对于直径≤10 mm结石，PCNL仍为首选治疗方法。PCNL治疗肾结石及输尿管上段结石的疗效虽确切，但是对肾脏创伤性较大，并发症较多。微创PCNL使手术安全性进一步提高，但仍面临结石残留问题，而输尿管软镜技术为肾内结石的处理提供了一条安全有效的治疗途径。Baharsh等［6］报道PCNL并发症的发生率可达30.3%，尤其是不伴有肾积水及肾积水不明显者，术后出血的发生率明显升高。肾结石行PCNL，结束时常规行逆行软镜检查有助于发现残留结石，优于X线和CT，能避免20%的患者行二次取石手术［7］。PCNL结合输尿管软镜治疗巨大/复杂肾结石可减少穿刺通道数量，具有结石清除率高、创伤小、并发症少、周围脏器损伤风险小等优点［8］。对多个研究的荟萃分析发现，PCNL在结石清除率方面优于输尿管软镜，但输尿管软镜具有损伤小、出血少、并发症发生率低、住院时间短等优点。

我们认为，钬激光光纤的选择是影响输尿管软镜碎石操作难易度和治疗效果的重要因素。目前我们多选用200 μm光纤，因为光导纤维粗者硬度必然增加，会严重限制镜体末端的有效弯曲范围，以至于难以进入肾下盏。另外，由于工作通道的口径是固定的，选择细的光纤能够保留更多的通道内空隙以利于术中灌注，而后者保证了碎石术中良好的操作视野。而且光纤越粗，其末端切削后越可能留下不光滑平面，且毛躁的光纤末端坚硬、锐利，而软镜的工作通道内涂层菲薄，一旦戳伤即可损坏其外部的导光束，严重者可对输尿管软镜造成不可逆的损害［8］。软镜下钬激光碎石的功率多为10 W以下，术中应逐步调整功率，以求最佳碎石效果。碎石时应注意尽量从结石边缘开始碎石，避免将结石击碎成较大的碎块，增加手术难度;当出现较多结石碎块时，尽量先处理近侧(靠近肾盏口)的碎石块。

综上所述，电子输尿管软镜视野清晰、微创安全，治疗上尿路结石效果较好。

［1］那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)［M］.北京:人民卫生出版社，2011:275-276.

［2］Cocuzza M，Colombo JR，Cocuzza AL，et al.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsywith holmium laser for upper urinarytract calcul［J］.Int Bral J Urol，2008，34(2):143-149.

［3］Sofer M，Watterson JD，Wo11 TA，et al.Holm ium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients［J］.J Urol，2002，167(1):31-34.

［4］ Y Li，YZ Li，N Li，et al.Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi in pa-tients with autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.Urol Res，2012，40(1):87-91.

［5］Faruk Y，Kemal S，Tayfun G，et al.A comparison of shock wave lithotripsy，semirigid and flexible ureteroscopy in the management of proximal ureteral calchli［J］.Turkish J Urol，2009，35(2):101-107.

［6］Baharsh M，Mehrabi S，Moslemi MK.Percutaneous nephrolithotomy complication in 671 consecutive patients:a single-center experience［J］.Urol J，2011(8):271-276.

［7］牛超，廖邦华，罗德毅，等.经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2013，13(7):868-874.

［8］Scoffone CM，Cracco CM，Cossu M，et al.Endoscopic combined intrarenal surgery in galdakao-oodified supine valdivia position:a new standard for percutaneous nephrolithotomy［J］.Eur Urol，2008，54(6):1393-1403.