慢性胃脘痛治疗经验浅析

2014-04-05高积粮

世界中医药 2014年6期

王垒高积粮王皓

(华北石油中医医院，任丘，062552)

傅有执是华北油田名老中医，沧州市名老中医专家学术继承指导老师，从医45载，临床经验丰富，尤对慢性胃脘痛的治疗经验独到，本人有幸随师侍诊左右，体会一二，现将傅有执老师治疗胃脘痛经验介绍如下。

1 病机见解独到

傅师在诸多的临床实践中观察到:脾虚、气滞、瘀阻贯穿慢性胃脘痛全程。气滞与脾虚是胃脘痛的根本，两者相互影响，互为病机，瘀阻成为最终病理结果。原因在于:1)脾胃之气及中气，若因饮食、情志失节，长期饮冷，或久病耗损，致使中气亏虚，中寒内生，正所谓“气不足便是寒”。脾(胃)气虚或生虚寒，或气虚脾运失常而聚湿，湿郁日久而化热，形成脾胃湿热证，湿热日久又耗气伤阴，又形成胃阴不足之证。以上虚寒或湿热，或阴虚均可导致瘀血，均可影响气机，致使气机疏泄失司，形成气滞或血瘀[1]。2)肝主疏泄，肝气疏泄失职，升降失司，无论是疏泄太过，致使肝气横逆犯胃，还是疏泄不及，致使土失木疏，均可形成肝胃郁滞，郁滞日久，或化热灼伤阴液，形成肝胃阴虚，或气滞日久形成血瘀之证，最终致使脾胃虚弱[2]。3)无论脾虚亦或气滞，最终均可形成气虚血瘀或气滞血瘀，出现最后的血瘀证候[3]。

2 治疗特点

2.1 健脾贯穿治疗全程，治宜平补脾胃[4]傅师喜用平补脾胃之药:1)太子参，老师认为久病者多有气血亏虚，用党参等温补，恐出现虚不受补，阻碍气机运行并伤及阴液之弊，故喜用太子参，因其味甘、微苦，性平，入心、肺、脾经，能补气益脾，养阴生津，为平补肺脾气阴之佳品。常用量为20～30 g。《本草再新》:“治气虚肺燥，补脾土，消水肿，化痰止渴。"临证时，健脾应根据病情，不可妄补以致气机壅塞。2)脾虚则易生湿，祛湿又不可妄投香燥之品，因而喜用淡渗利湿之茯苓，性味甘、淡、平，平补脾胃，健脾除湿，亦可宁心安神，古人称茯苓为“四时神药”，可用10～100 g不等。

2.2 脾肾同调脾胃为“后天之本”，先天之本依赖后天充养，后天受损也可引致先天阴阳失调，使肾阴阳损伤，反之又会影响后天脾胃运化[5]。山药为慢性胃脘痛常用的脾肾双补要药。《衷中参西录》云:“山药色白入肺，味甘入脾，液浓入肾，能滋润血脉，固摄气化……性平可以常服多服……”，“盖凡补益之药，皆兼有壅滞之性，山药之壅滞，较参、术、芪有差……”，临床常用量为30 g，脾虚泄泻者，可用至50～100 g。

2.3 调肝势在必行，但当细辨肝气郁滞为慢性胃脘痛共性，通常气郁证，除分胃气滞与木郁犯土两类外，木郁犯土又分为三证:1)柴胡疏肝散证;2)逍遥散证;3)丹栀逍遥散证，三证均可见:胃痛，兼见两肋或单侧肋部胀痛、急躁，生气引发胃痛，脉弦。但三证又存在区别:1)柴胡疏肝散证主治肝气犯胃，病程较短，脘肋胀痛较剧，伴嗳气，纳食正常，不乏力，脉弦有力。其疏泄肝气能力较强，临证时须谨防肝气疏泄太过或理气药燥伤阴液[6];2)逍遥散证，病程长，脘肋痛势绵绵，喜按，乏力、头晕、不思食、脉弦细。此方以柔肝健脾擅长，同时疏泄气机。3)丹栀逍遥散证:又在前证的基础上出现心烦、口干、便秘、苔燥黄。健脾同时，清泻肝之郁热[7]。临床上三种证型时常互相夹杂，故当仔细分辨。

2.4 善用通络之品病久入络，慢性胃脘痛一般病程较长，多有血络瘀阻，故上述诸法常与通络止痛之法相伍。[8]通络药常用蒲黄、五灵脂、三七、丹参、川芎等。五灵脂、蒲黄合用谓其有“推陈致新之功，甘不伤脾，新能通瘀”。《本草纲目》云:“盖丹参能破宿血、补新血，安生胎，落死胎，止崩中带下，调经脉”，又云:“活血，通心包络，治疝痛”;《本草正义》言“丹参，专入血分，其功在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞，故积聚消而瘕破，外之利关节而通脉络，则腰膝健而着行”。此类药物，持续服用，可使瘀血消于无形，而无破血伤正之弊。

2.5 慢性胃脘痛常寒热错杂变化多端，清消温补共见一方[9]现代人多恣食厚味、饮酒过度，导致胃气壅滞，郁而生热。病程日久，即出现了脾胃虚弱的证候。因此临床上寒热错杂型慢性胃脘痛常见，此型患者治疗可温清并用，上热下寒者，可辛开苦降;湿热蕴结者，可化湿清热，痰热互结者，用化痰清热法。临证每以泻心汤、小陷胸汤、左金丸、三仁汤加减化裁。《温病条辨》云“中焦如衡，非平不安”，但在杂病中亦能应用，对慢性胃脘痛的治疗有指导意义。中焦脾胃，脾升胃降，脾喜刚燥，胃喜柔润，恰是相反相成，应十分注意“衡”字:1)寒温相适:慢性胃脘痛虽有湿夹热，若投一派寒凉药必碍胃气，且会伤及脾阳，故常在清热祛湿药中佐以温中健脾药，如砂仁、高良姜，取其温中除湿之效，温而不燥，且与黄芩、蒲公英同用，寒温相配，虽长期应用而不碍胃气[10]。《本草经疏》“缩砂蜜，气味辛温而芬芳，香气入脾，辛能润肾，故为开脾胃之要药，和中气之正品”;《本草汇言》:“砂仁，温中和气之药也，若上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷”[11]。2)营阴兼顾:寒热错杂者，热重则舌红略干，可见已伤及胃阴;湿重则要加强化湿力度，化湿必用燥湿之品如半夏、苍术等，此类药物多芳香辛燥，用之不慎必然也会损及胃阴，使正更虚，故应加入养阴药，如沙参、百合、麦冬等，顾护胃阴[12]。3)滋阴则易助湿，使邪更胜，加入平补脾胃、健脾利湿药物，使养阴而不助湿，如茯苓、金荞麦、白术等，达到事半功倍的效果。

3 典型案例

某，男，55岁。初诊日期:2011年7月10日，患者诉其胃脘部隐痛不适，伴反酸烧心1年，曾就诊他医，按医嘱间断服用奥美拉唑、阿莫西林等药物2个月，服药时反酸烧心症状略减轻，停药即反复;1月前又服用中草药治疗1月未见效果。现症:胃脘部时有隐痛，伴恶心、上腹胀满，反酸烧心，嗳气，时有脐周左部隐痛，便黏不畅，平素易上火。舌边尖略红，脉弦略数。胃镜提示:慢性浅表性胃炎。Hp(++)。中医诊断:胃脘痛;辨证:肝脾不和，气机上逆，寒热夹杂。治法:疏肝理气，健脾清热。方药:逍遥丸、半夏泻心汤、丹参饮、左金丸加减:代赭石10 g、半夏10 g、黄连8 g、黄芩8 g、高良姜 4 g、当归10 g、白芍10 g、柴胡8 g、炒白术10 g、吴茱萸 2 g、丹参20 g、檀香10 g、砂仁4 g、茯苓15 g、瓦楞子 10 g、葛根30 g、熟地黄8 g、生甘草4 g，3 剂，水煎服。二诊时上述症状均有所减轻，原方不变，调整药量代赭石12 g、白芍12 g、高良姜6 g、砂仁 5 g，5 剂水煎服。2011年8月9日再诊，共计服药21剂，其上述症状基本消失。嘱患者以现服用方剂做成丸药善后，6 g/次，2次/d，饭后服用，疗程1个月。随访半年，未复发。

按语:丹参饮主治“心痛、胃脘诸痛”，以治上焦胸膈及中焦脾胃血瘀气滞诸痛为主，旁及胁肋和腹部。半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》，其中半夏辛温苦降，干姜温胃散寒，但干姜较为燥烈，在临证时常用高良姜代替，因其相较干姜平和。患者舌边尖略红，脉有数象，便黏、反酸烧心，说明有郁热现象，故合用此方及左金丸[13]。代赭石加强降逆之功，瓦楞子佐助抑酸之效。患者久痛，疑有阴血不足，故用熟地黄养血通络[14]。上方清消温补共见，效如桴鼓。慢性胃脘痛虚实寒热夹杂，健脾、清热、祛湿、疏肝、活血诸法同用，既可防止辛散药的伤津耗气、苦寒药的损气伤阳，又可调整人体阴阳气血，对整个病情的恢复和防止其复发均非常有利[15]。

[1]朱世增.黄文东论脾胃病[M].上海:上海中医药大学出版社，2009:354.

[2]靳文清.靳文清50年临证得失录[M].北京:人民军医出版社，2012:23.

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[6]秦伯末，李岩，张田仁.临证备要[M].北京:人民卫生出版社，2005:132.

[7]张挹芳，李宗庭，张子明.孟河传人张泽生张继泽中医承启集[M].南京:东南大学出版社，2010:135－136.

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[9]潘文姣，李惠锋.胃脘痛的中医治疗与护理[J].中国民康医学，2013，25(8):50－51.

[10]郝峰，李柳骥，赵健.严季澜教授治疗胃脘痛经验[J].浙江中医药大学学报，2012，36(5):487－488.

[11]张声生.专科专病名医临证经验丛书脾胃病[M].北京:人民卫生出版社，2004:71.

[12]李达.王国斌教授治疗慢性萎缩性胃炎[J].世界中西医结合杂志，2010，5(3):197－198.