基于“肾生髓、髓生血”理论治疗地中海贫血

吴志奎 张新华 方素萍 王文娟 王 蕾 李 敏 王荣新刘咏梅 柴立民 张 冲 刘 莉 程艳玲 褚娜利

(1中国中医科学院广安门医院，北京，100053;2解放军第三○三医院，南宁，530021)

地中海贫血(以下简称地贫)，是先天性基因缺陷致使人体不能正常合成血红蛋白珠蛋白引起的一种遗传性血液病，也叫珠蛋白合成障碍性贫血，因最初在地中海地区发现而得名。它是世界范围内发病率高、危害最大的单基因遗传病。我国南方是高发区，在我国危害较大的有两种类型的地贫，即(α－，β－型)。对比国内外治疗地贫个别案例的临床报道，课题组根据中医“肾藏精生髓、髓生血”理论，在广西高发区，用补肾益髓法的代表方益髓生血颗粒治疗地贫600余例，取得了肯定疗效。本文总结了近30年的临床实践，探讨了从“肾”论治地贫的临床证治规律和疗效作用的分子机制。

1 地中海贫血是世界范围内发病率高危害最大的单基因遗传病

地贫，也叫珠蛋白生成障碍性贫血。该病属常染色体隐性遗传病，是由α－或β－珠蛋白基因先天性突变所致。根据遗传规律，当夫妻双方均为α－或β－地贫基因携带者，其后代就有25%机率罹患重型或中间型α－或β－地贫，重型α－地贫也叫Bart’s胎儿水肿综合征，出生前即成死胎或出生后即夭亡;重型β－地贫患儿出生几个月后即发病，出现溶血性贫血，极易因重度贫血在4～5岁夭折，活下来的也只能靠输血维持生命。重型β－地贫预后严重，不仅为家庭、社会带来沉重负担，也严重影响小儿健康和人口素质的提高[1]。我国南方是地贫的高发区，仅广西、广东、海南三省区地贫基因携带者达2000多万，2005年南宁市2044对农村育龄青年地贫筛查结果显示:地贫基因检出率为α－地贫17.33%，β－地贫8.67%，总检出率为26%[2]。地贫是严重致死、致残性疾病，包括我国南方在内的中、重型地贫患儿的出生是世界公认的公共卫生问题。因此，对该病的防治关系到人口与健康，特别在我国，它关系边远民族地区人口素质、社会稳定和发展，有重大社会效益和实际意义。

2 对地中海贫血治疗至今国内外尚无有效办法

地贫由于基因缺陷或突变，使珠蛋白生成障碍，相对过剩珠蛋白链结合成四聚体，沉积于红细胞膜上，降低红细胞的变形能力，导致红细胞易于在骨髓内或脾内溶解，从而造成大量无效红细胞生成。目前已证实地贫是由于血红蛋白中的珠蛋白肽链合成量不平衡所致，所以纠正珠蛋白肽链失衡现已成为地贫治疗研究的关键之一。基因导入治疗虽然经过近20多年的探索，地贫基因治疗仍处于基础研究阶段，因同源重组率很低而很难进行，临床仍有很大的距离。目前国内外仍以输血为主要治疗方法，定期输血和铁螯合剂治疗，但如不进行定期除Fe，会加重贫血和其他血细胞损伤，这种治疗最多只能维持十几年。国内外有人尝试用烷化剂(羟基脲、5－氮胞苷等)、丁酸盐及其衍生物、马利兰等药物治疗地贫，由于这些药物有极强的不良反应，限制了在临床的应用[3];骨髓和干细胞移植由于配型和髓源限制、实施中的风险以及昂贵的费用，很难在临床上普及，只限于个别案例。因此，目前国内外尚无有效的治疗地贫的方法。优生优育虽然是其防治的根本措施，但是，如何应对每年大量新生地贫患儿的治疗和提高这类人群的生存质量，至今仍是现代医学尚未解决的难题之一。

3 肾藏精生髓、髓生血中医治疗地中海贫血的理论基础

在国家“七五”攻关课题“肾生髓”理论现代研究中，我们根据中医“理、法、方、药”统一性的原则，结合临床实践拟定出滋补肾阴法配方(后来形成了“益髓生血颗粒”)，为验证中医肾藏精生髓理论的客观性，通过对补肾益髓药干预治疗多种动物模型的相互验证，初步对“肾藏精生髓”理论进行了现代科学的阐述，提出了肾生髓，髓生血理论假说，并验证了它的客观性。80年代后期，课题组在肾生髓与肾藏精的关系研究中，采用阉割公鸡模型，对滋补肾阴、温补肾阳两种补肾法，在促进阉割公鸡性征发育及生血作用上进行了比较研究:发现滋补肾阴的补肾益髓药在促进阉割公鸡的性征发育，促进鸡冠生长，使鸡冠充血鲜红方面优于温补肾阳的神方男性药，表现出明显的后效应。在对去势公鸡血红蛋白组分进行HPLC分析发现，补肾益髓药可显著提高珠蛋白链比与鸡胚心脏血分析的结果一致。这一结果提示:补肾益髓中药能促进造血，提高血红蛋白含量，可能对溶血性贫血和治疗早期造血障碍有作用，如是到广西高发区，尝试治疗重型β－地贫，按国际公认的诊断与疗效标准进行评价，观察结果:经补肾益髓中药治疗3个月后6例重型β－地贫患者，5例有效，1例无效。为益髓生血复方治疗β－地贫提供了实践依据，由此提出了中医“肾藏精生髓、髓生血”理论是中医治疗β－地贫理论基础的假说，此后在广西高发区，进行多批次治疗重型β－地贫的临床观察，均取得肯定疗效，验证了这一理论的客观性[4]。

4 地中海贫血的中医基本证型、中医证候与遗传背景的关系调查研究

为研究地贫患者的中医证候特点，课题组于2006年7月至2008年10月在广西地贫高发区，对中间型地贫患者进行了中医证候、基因突变型、遗传背景与家系的初步调查。对397例β－地贫，219例α－地贫患者进行了临床基础数据采集和中医证候调查(包括患者发育情况、症状、基因型、铁蛋白及血液学相关参数、心脏彩色B超、肝脾B超和肝肾功能等基本情况调查以及中医四诊信息调查等)，在此基础上，提出了中间型地贫的基本中医证型为肾精不足，精血亏虚、肝肾阴虚证[5－6]。

对168例中间型地贫患者基因突变型(遗传背景)和中医证候的关系进行系统分析，分析结果表明:临床表型为β0的中间型β－地贫，和带有非缺失型突变的α－HbH病患者的中医证候(临床表现)较为严重，说明中间型地贫患者中医证型的分布、中医证候积分的高低与基因突变型存在密切关系。

对73个家系共198人进行子代、亲代基因突变型检测和中医证候等的家系调查[7]，分析了遗传背景、先天禀赋与中医证候的关系，发现子代比亲代临床血虚表现严重，这种临床表现的差异与基因突变型、遗传修饰成分等有关。该结果为认识地贫的中医核心病机和辨证治疗提供了科学依据。

5 提出地中海贫血的中医核心病机和治则治法

中医古籍中对地贫虽无专门论述，但历代医家多根据患者的临床表现，将该病归属于中医“血虚”“虚劳”“童子劳”等范畴。该病多为婴幼儿、少年发病，临床表现为虚劳、血虚、眩晕、心悸、黄疸、面色萎黄、腹中症积、生长发育迟缓，此外患者还多伴有不同程度的腹部膨隆、肝脾肿大、头颅方大、颧骨突起、鼻梁凹陷、眼距增宽等明显的地贫面容等体征。病机上属典型的先天禀赋不足，肾精亏虚，精血不足证。

在对地贫患者的病因、临床表现、中医证候、基因型及遗传背景的家系调查基础上，提出“先天禀赋不足，肾虚髓损，精血化生无源”是地贫的中医核心病机，治疗上应采用补肾益髓法:以滋肾养肝、益精生血、健脾补气、消痞退黄为治疗原则。

针对地贫患者的证型特点、核心病机，课题组采用补肾益髓法(益髓生血颗粒)，在广西高发区开展了多批次的临床观察，均取得了可重复的肯定疗效，通过系列的临床研究验证了该理论基础、核心病机、治则治法的客观性和有效性。

6 高发区临床实践进一步验证理论假说的客观性

6.1 补肾益髓治疗β－地贫自身对照临床观察1989年7月至2005年1月，课题组在广西南宁、百色、河池地区及与云、贵交界地区，收集符合条件的可治疗病例β－地贫患者156例，其中重型63例(重型复合血红蛋白E者18例)，中间型93例(中间型复合血红蛋白E者35例)，用益髓生血颗粒治疗，疗程3个月，所有病例均按国际诊断β－地贫标准和疗效评定方法进行评价[8－9]，并进行治疗前、治疗 1、2、3 个月后临床血液指标的动态观察。结果表明:重型63例β－地贫患者服药3个月后Hb、RBC、Ret、HbF显著上升(均为P＜0.001)，中间型93例患者治疗后除Hb上升(P＜0.05)外，其余 RBC、Ret、HbF上升均十分显著(P＜0.001)，患者临床症状的明显改善与血液指标的升高相一致性;156例β－地贫患者中有效145例，无效11例，总有效率92.90%。对145例有效病例进行停药后3～6个月随访，疗效维持以Hb高于给药前为有效，平均疗效维持时间为2 ～4 个月[10－11]。

6.2 随机、单盲、慰剂平行对照治疗β－地贫60例2004年10月至2005年1月课题组开展了中药随机、单盲、安慰剂平行对照治疗β－地贫60例(其中重型20例、中间型40例)临床研究按张之南主编《血液病诊断与疗效标准》[9]中对β－珠蛋白生成障碍性贫血的诊断标准，并参考第四届国际血红蛋白基因开关会议提出的标准进行评价。临床观察结果:治疗组30例中有效28例、无效2例，有效率93.33%;安慰剂组30例中有效3例、无效27例，有效率10%。2组比较，其疗效差异具有统计学意义(P＜0.001)。经益髓生血颗粒治疗3个月后，患者临床中医证候评分量化分析六种症状中，除“食少纳呆”一项改善不具统计学意义外，“面色萎黄”“头晕目眩”“心悸”“气短”“倦怠乏力”等症状均有明显改善(P＜0.05);安慰剂组患者临床中医证候量化分析结果显示，服药前后无明显改变。

对第一阶段服安慰剂的30例β－地贫患者，采用自身对照比较方法，在第二阶段改服益髓生血颗粒进行治疗，疗程为3个月。动态观察两个阶段患者的临床症状和血液指标(Hb、RBC、Ret、HbF)变化。结果表明:患者在服安慰剂阶段，临床症状、主要疗效性血液指标均无改善;而在服益髓生血颗粒阶段，临床症状改善，患者 Hb、RBC、Ret、HbF 等疗效性血液指标与服安慰剂第三个月比均有极其明显地提高(均P＜0.001)。结果显示:患者服安慰剂和服益髓生血颗粒两个阶段疗效比较，具有统计学意义(P ＜0.01)[12－13]。

6.3 随机、单盲、安慰剂平行对照治疗α－HbH病59例 2007年7月至2007年11月课题组在广西高发区，采用随机、单盲、安慰剂平行对照方法，将入选的α－HbH病59例患者随机分为治疗组(27例)和安慰剂对照组(32例)，分别给予益髓生血颗粒和安慰剂口服，疗程3个月。临床观察结果:益髓生血颗粒组治疗后患者 Hb、RBC明显提高(P＜0.01，P＜0.05)，中医证候总积分减低明显(P＜0.01)，治疗组27例中有效21例、无效6例，有效率77.8%;安慰剂对照组患者外周血液指标Hb、RBC及中医证候总积分均无明显改善(均P＞0.05)，32例患者中，有效5例、无效27例，有效率15.6%。2组比较，疗效差异具有统计学意义(P＜0.01)。对第一阶段服安慰剂的32例α－HbH病患者，采用自身对照比较方法，在第二阶段改服益髓生血颗粒进行治疗，疗程均为3个月。动态观察两个阶段患者的中医证候和血液指标(Hb、RBC、Ret)的变化。结果表明:患者在服安慰剂阶段中医证候、主要疗效性血液指标均无明显改善;而在改服服益髓生血颗粒阶段，中医证候及Hb、RBC、Ret等均有明显地提高(均P＜0.05)。结果显示:患者服安慰剂和改服益髓生血颗粒两个阶段的疗效比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)[14]。

6.4 多批次中药治疗地贫的临床验证，取得了可重复的肯定的疗效 从1989年7月至2010年12月，课题组在广西南地贫高发区，对符合纳入条件的地贫病例采用益髓生血颗粒剂先后进行了11批次的临床验证，共累积治疗β－地贫313例，其中重型75例(重型复合血红蛋白E者33例)，中间型229例(中间型β－地贫复合血红蛋白E者77例);治疗α－地贫90例，均为中间型(HbH病)。中药治疗疗程均为3个月，采用自身对照法观察中药治疗前后患者临床症状及主要疗效性血液指标Hb、RBC等的改变。按照国际公认的珠蛋白合成障碍性贫血诊断与疗效标准进行评价，以Hb上升5g/L为有效。结果显示:治疗β－地贫313例中，有效238例，无效30例，总有效率为89.45%;治疗α－地贫(HbH病)90例中，有效71例，无效19例，总有效率为78.9%。治疗后有效病例的Hb可增加5～32g/L，平均增加(15±6)g/L。患者临床症状的改善与血液指标的改善相一致，且中药治疗期间未见与药物相关的不良反应[15－18]。

6.5 补肾益髓治疗中间型地贫随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究 2011年1月至2012年3月课题组在广西高发区，对符合纳入条件的中间型地贫120例(其中α－HbH病80例、β－地贫40例)采用安慰剂平行对照，区组随机、双盲临床试验设计方法，每个适应证试验组与安慰剂对照组的比例均为1∶1。疗程设定为12周，开展了中药益髓生血颗粒治疗地贫的随机、双盲、安慰剂平行对照的临床研究(临床研究国际注册编号:clinicaltrial.gov:NCT01549080)。按西医疗效标准要求，以主要疗效性血液指标Hb上升5g/L为有效。同时采用第三方编盲与第三方统计学处理。评价益髓生血颗粒治疗地贫的临床疗效。观察结果:以血红蛋白为疾病疗效的主要指标，益髓生血颗粒治疗4、8、12周各时间节点疾病疗效，实验组总有效率分别为 60%、58%、58%，对照组为 9.26%、9.26%、14.81%(2组比均为P＜0.001);α－HbH病患者经益髓生血颗粒治疗4、8、12周后，实验组有效率分别为67.74%、64.52%、61.29%，对照组分别为 8.82%、11..76%、20.59%(2组比均为P＜0.001);β－地贫患者经益髓生血颗粒治疗12周后实验组有效率分别为47.37%、47.37%、57.89%，对照组分别为10%、5%、5%(2组比均为P＜0.001)。

7 从“肾”论治地中海贫血临床实践，验证了中医“肾藏精生髓、髓生血”理论的客观性

脏象理论是中医基础理论的核心，五脏中“肾”为先天之本，生命之源;五脏阴阳都植根于肾，肾藏“先天之精”，为脏腑阴阳之本，生命之源，其功能尤为突出，肾推动着生、长、壮、老、已之生命全过程。肾藏精，精聚为髓，精髓化生为血，肾精是血液生成之源泉，《中西汇通医经精义·脏腑之官》“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”髓由先天之精所化生，由后天之精所充养，有养脑，充骨、化血之功。肾中精气的盛衰不仅影响骨的生长和发育，并且直接关系到脊髓和脑髓的充盈和发育。

“肾藏精、生髓、髓生血”，“精血同源”理论奠定了补肾治疗地贫的理论基础。“肾藏精”是中医脏象理论的重要组成部分，肾脏象理论是建立在临床实践基础上的科学。实践表明，在许多重大疑难病症的防治过程中，运用肾脏象理论指导从肾论治，均取得显著的疗效。对比国内外治疗地贫个别案例的临床报道，我们根据中医“肾藏精生髓、髓生血”理论，运用补肾益髓法的代表方(益髓生血颗粒)，在广西高发区对相同中医证型(肝肾阴虚精血不足证)不同基因型(α－、β－)两种类型的地中海贫，采用自身对照和随机安慰剂平行对照的临床规范研究，后期的临床研究进行了国际注册，以国际公认的地贫诊断与疗效标准评价，累计治疗地贫600余例。临床实践，进一步验证了地贫中医核心病机的客观性及从肾论治对应治则治法的有效性，对中药治疗地贫从临床证治规律、理论基础、核心病机、治则治法、提出了较明确的理论认识，形成了系统的理论与有效治法，探索出了中医药治疗地贫的新路子。中药治疗地贫的临床实践，不仅从滋肾填精一个侧面揭示了中医“肾”脏象理论的科学内涵，也验证了基于“肾”脏象理论从肾论治治疗疑难病的可行性。

8 “肾生髓、髓生血”内涵的研究

在临床研究基础上，依托多项国家基金，课题组从整体效应、基因突变与疗效关系、骨髓有效造血、红细胞结构与功能、调控珠蛋白mRNA表达等不同层面，探讨了中药治疗地贫疗效的生物学机制，首次提出:中药治疗地贫不改变基因突变型，而是修饰、调控功能基因表达，平衡珠蛋白链比，减低红细胞包涵体，改善造血微环境，激活内源性干细胞，促进骨髓造血干/祖细胞增殖，诱导红系分化等在多层面、多环节发挥作用，探讨了中药治疗地贫疗效特点和作用靶点的分子机制，使中药治疗地贫整体水平达到新的高度[19－20]。补肾治疗地贫，是中医药治疗疑难病领先的优势项目研究，它使中医药在国际单基因遗传病临床治疗领域占有一席之地。中科院院士、复旦大学沈自尹教授指出“中药治疗β－地贫的成果，其重要意义在于这是首次在国际上用药物对单基因遗传病实现不改变基因结构，而是修饰、调节基因表达与基因产物功能获得无不良反应和后遗症的显著疗效”[21]。

经30年临床实践，首次对中医药治疗地贫从理论基础、核心病机、治则治法、“肾生髓、髓生血”内涵的研究，探讨了“肾精”的物质基础，从一个侧面揭示了“肾藏精”及“与肾相关疾病”的内在关系，从“肾”论治地贫的临床与基础研究成果，为阐释“肾藏精”脏象理论的科学内涵提供了有说服力的证据。

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