急性基底动脉闭塞的血管内介入治疗研究进展

刘春寒，郑 愉

(天津市第一中心医院，天津300192)

急性基底动脉闭塞(ABAO)是一组因动脉粥样硬化、血栓形成、栓子脱落或其他原因导致的急性基底动脉血流阻断，引起小脑、脑干等重要部位急性缺血而出现相应神经功能缺损的症候群。研究显示，ABAO占所有缺血性卒中的3%、症状性椎基底缺血性卒中的8%，未经治疗的ABAO患者病死率高达90%;早期行血管再通能挽救缺血半暗带，有效改善患者的预后［1］。血管内介入技术可明显提高血管再通率，其治疗方法包括动脉溶栓(IAT)、静脉溶栓(IVT)+IAT、支架辅助取栓术、血栓吸除术及机械性血栓摘除术等。本文结合文献对ABAO的血管内介入治疗研究进展综述如下。

1 IAT

IAT是目前临床应用最多的血管内介入治疗方法。1983年Zeumer等［2］首次将IAT用于椎基底系统闭塞患者，即通过股动脉穿刺置鞘造影找到责任血管，并于血栓处注射尿激酶或组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶解血栓，从而疏通血管，恢复远端血供。2005年，Mecloed等［3］将16例基底动脉闭塞患者随机分为两组各8例，治疗组用尿激酶IAT+肝素化治疗，其中死亡4例，另4例改良Rankin评分为1分;对照组口服华法林治疗，其中死亡4例，另4例改良Rankin评分为3分。由于观察病例数太少，无法评定IAT治疗的优势。2007年，Smith［4］对10项文献中316例行IAT治疗ABAO患者的疗效进行了Mata分析，结果显示，IAT治疗ABAO的血管再通率为65%;总病死率为56%，其中血管部分或全部再通者为37%、未通者为87%;症状性颅内出血并发症发生率为7%。说明IAT可有效地提高ABAO患者的血管再通率，降低其病死率。

2 IVT

目前，对IAT、IVT治疗ABAO的疗效尚存在争议。Saqqur等［5］对急性基底动脉闭塞患者行 IVT治疗，治疗后经颅多普勒检查显示其基底动脉再通率为30%。Lindersberg等［6］对344例行IAT治疗、76例行IVT治疗的基底动脉闭塞患者的疗效进行Mata分析，结果显示，其血管再通率分别为65%和53%，病死率+致残率分别为78%和76%，存活率分别为50%和45%，提示IAT、IVT治疗ABAO的疗效比较无统计学差异。迄今为止，美国食品与药物管理局(FDA)尚未将采用rt-PA行IAT作为标准的卒中治疗方法。

3 支架辅助取栓术

目前，治疗ABAO究竟选择IAT还是IVT，一直没有统一的定论，而采用IAT联合IVT的疗法成为临床医生的选择。2005年，Eckert等［7］在一项针对急性椎基底动脉闭塞的多中心研究中提出了“架桥理论”的新概念，即采用阿昔单抗IVT、rt-PA IAT及残余狭窄严重的情况下进行附加支架置入术的组合式治疗模式。2009年，Nagel等［8］将此概念用于78例经脑血管造影确诊为ABAO患者，其中43例行“架桥治疗”，35例仅行rt-PA IAT治疗，结果架桥组的血管再通率(83.7%)、生存率(58.1%)、预后良好率(改良Rankin评分0～3分，34.9%)均高于rt-PAI AT 组的 62.5%、25.0%、12.5%。与单纯 IVT或IAT比较，“架桥理论”具有更高的椎基底动脉血管再通率和更好的预后;其可能解释是行IAT治疗前，持续静滴阿昔单抗可软化基底动脉血栓，因此提高了血栓溶解的再通率。值得注意的是，在行阿昔单抗治疗后，rt-PA剂量要减半，因为rt-PA ＞80 mg有增加颅内出血的风险。

4 血栓吸除术

血栓吸除术是采用血管内介入方法及相关装置吸除血栓，以达到实现血管再通、恢复远端血流的目的。Chapot等［9］采用血栓吸除术成功治愈2例行IAT治疗后基底动脉未通的ABAO患者，作者用直径0.035英寸的微导丝将4F导管导引至血栓近端，用50 mL鲁尔锁注射器抽吸血栓，使基底动脉再通率达到100%。与IAT治疗比较，血栓吸除术可明显缩短血管再通时间，阻止栓子向远端迁移，且不会导致颅内出血;但因血栓吸除术对患者的血管解剖条件要求较高，仅适用于血管平直的非黏附性血栓，故限制了其临床应用。

Penumbra装置是2009年FDA批准用于临床的一种新型取栓装置，也是首个在国内获批专用于颅内急性脑血管闭塞取栓的装置。该装置包括吸除和摘除装置两部分，吸除装置利用微导管抽吸系统吸除附在血管壁上的血栓，如血栓较硬不易吸除，则立即打开取栓环，直接摘除剩余的血栓。2008年，Bose等［10］报道20例急性缺血性卒中(包括ABAO)患者，于发病8 h内用Penumbra装置行机械性取栓治疗，其闭塞血管均再通，治疗30 d后美国国立卫生研究院卒中量表评分改善4分以上或改良Rankin评分降至 2分以下者 9例(45%)，死亡 9例(45%)，明显低于缺血性卒中病死率65%的报道。

5 机械性血栓摘除术

机械性血栓摘除术多采用Merci取栓器，此取栓器是利用9F气囊导管将类似于起瓶器的钛镍螺旋环置于血栓远端，在气囊阻断血栓近端血流的同时将血栓摘除的一种机械性血栓清除装置。2004年FDA批准将Merci装置用于急性缺血性卒中的治疗。Lutsep等［11］采用Merci取栓器治疗症状发作8 h内的 ABAO患者35例，其中血管再通 27例(78%)，预后良好(改良Rankin评分0～3分)14例(40%)，死亡15例(44%);作者认为Merci取栓器可快速实现椎基底动脉再通，改善患者的预后，其弊端是必须阻断近端血流、但无远端保护作用。

Solitaire FR装置是近年来用于脑血管闭塞再通的自膨式可回收的支架取栓装置，它能多点吸住栓子，便于血栓取出，可降低症状性颅内出血的风险［12］。Saver等［13］在2012 国际卒中大会上报道的一项随机开放性研究显示，Solitaire FR装置可完全开通阻塞的脑动脉，改善患者的预后，与Merci取栓器相比可明显减少急性缺血性卒中所致的死亡。Mourand等报道31例发病24 h内用Solitaire FR装置取栓的ABAO患者，其中同时行IVT治疗19例，治疗后6个月，发生症状性颅内出血5例、症状性栓子远端移位10例，血管再通23例(74%)，预后良好(改良Rankin评分0～2分)11例(35%)，死亡10例(35%)。提示Solitaire FR装置在闭塞基底动脉血管再通和患者预后改善方面有明显优势;如取栓失败则微导丝解脱分离出支架部分，将支架留在狭窄处;但目前对其作为支架置入的效果少见报道。

EkoSonic装置是近年来利用高频、低功率超声波将血栓击碎并取出的血栓摘除装置［14］。2013年Kuliha等［15］首次用 EkoSonic装置治疗7例 ABAO患者，治疗后基底动脉完全再通6例，无症状性颅内出血发生;治疗后3个月病死率为0。目前对Eko-Sonic装置碎栓的机制尚不清楚。

6 小结与展望

ABAO致死率很高，其治疗目的是及早恢复血管再通，最大程度地改善患者的预后。然而由于患者病情严重程度、血栓位置、血管堵塞程度、形成侧支循环的能力、治疗是否及时得当等均影响患者的预后，因此，很难仅根据致死率及预后情况评价药物溶栓和机械溶栓的差异，且从目前的研究资料也很难提供ABAO的最佳治疗方式。

目前，血管内介入治疗ABAO虽取得一定临床疗效，但在大规模随机对照研究完成前，尚无确切的数据支持血管内介入治疗ABAO优于药物治疗，且治疗的时间窗也缺少相应的证据支持。目前，欧洲卒中组织仅推荐在3 h时间窗内行rt-PA IVT治疗，对行IVT不能再通的颅内大血管阻塞患者可考虑追加IAT;对症状出现6～8 h的ABAO，以及不适合行溶栓治疗或颈内动脉、椎动脉、基底动脉阻塞的患者，可考虑行机械碎栓与取栓术。因此，未来大规模随机临床实验可能给临床医生提供更多的循证医学证据。

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