26例肝性脑病患者的临床护理*

伊洪艳 马立军 邢丽娜

(大庆市油田总医院，黑龙江 大庆 163001)

肝性脑病过去称肝昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病强调门静脉高压、门-腔静脉侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制[1]。对于有严重肝病尚无明显肝性脑病的临床表现，而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常者，称之为轻微肝性脑病，它是肝性脑病发病过程中的一个阶段。回顾性分析我院从2011年9月～2012年9月期间收治的 26肝性脑病患者临床护理分析如下。

1 临床护理

1.1一般资料 本组收治肝性脑病患者26例，其中男性20例，女性6例，年龄最大76岁，最小45岁。急性及亚急性重症肝炎13例，肝硬化合并上消化道出血及腹腔积液共10例，慢性重症肝炎7例，慢性乙型肝炎4例，肝癌2例。

1.2方法与结果 去除HE发作的诱因、保护肝功能免受进一步损伤、治疗氨中毒及调节神经递质是治疗HE的主要措施，治愈23人，好转3人。经严密观察病情变化，积极采取针对性护理措施，患者病情均发生明显好转。

2 护理措施

2.1饮食 在发病数天内禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主。患者神志清楚后，从蛋白质20 g/ d开始逐渐增加至1g/(kg·d)，并尽量以植物蛋白为主。因植物蛋白(如豆制品)含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少而富含支链氨基酸，且能增加粪氮排泄，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出。脂肪可延缓胃的排空，应尽量少食。不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。昏迷患者以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，以减少体内蛋白质分解。糖类可促使氨转变为谷氨酰胺，有利于降低血氨。

2.2病情观察 密切观察并记录患者血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化。定期复查血氨、肝功能、肾功能、电解质的变化，有情况及时协助医生进行处理。密切注意肝性脑病的早期征象，如患者有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常(哭泣、叫喊、当众便溺)，以及扑翼样震颤。注意观察患者思维及认知的改变、判断意识障碍的程度。

2.3去除和避免诱发因素 注意避免各种诱发因素，协助医生迅速去除引起本次发病的诱因。①避免应用麻醉药、催眠镇静药等，以免抑制大脑的呼吸中枢，造成缺氧而降低脑对氨毒的耐受性。②防止有效循环血容量减少，避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻，避免水、电解质平衡紊乱等导致机体内环境紊乱，肝脏损害加重。③预防和控制感染，机体感染一方面加重肝脏吞噬、免疫和解毒功能的负荷，另一方面使组织分解代谢提高而增加产氨和机体耗氧量。故发生感染时，应遵医嘱及时、准确地应用抗生素，以有效控制感染[2]。④防止大量输液，过多液体可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。⑤积极预防和控制上消化道出血，上消化道出血可使肠道产氨增多，从而使血氨增高而诱发本病，故出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的吸收。⑥禁食或限食者，避免低血糖发生。因葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。⑦防止便秘，保持大便通畅[3]。便秘使有毒物质如氨、胺类等与结肠黏膜接触时间延长，利于毒物的吸收，可采用灌肠和导泻的方法清除肠内毒物，如使用0.9%氯化钠溶液或弱酸性溶液(0.9%氯化钠溶液100～150 ml加用食醋30 ml)灌肠，口服或鼻饲25%硫酸镁导泻。但忌用肥皂水，因其为碱性可增加氨的吸收。还可口服乳果糖或乳梨醇，从小剂量开始，以调节到每日排便2～3次为宜。

2.4用药护理 注意观察药物疗效和不良反应，如长期服用新霉素，少数患者可出现听力或肾功能损害，故用药期间应做好听力和肾功能的监测。应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，在患者尿少时应少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。应用精氨酸时，应注意控制滴速，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。注意精氨酸呈酸性，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用。乳果糖因其在肠内产气较多，故应用时应从小剂量开始，以免引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等。

2.5昏迷患者的护理 保持呼吸道通畅，患者一般取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道。深昏迷患者应作气管切开以排痰。做好患者全面的生活护理如做好口腔、皮肤、眼的护理，对眼睑闭合不全角膜外露的患者可用0.9%氯化钠溶液纱布覆盖眼部[4]。防止压疮，定时翻身，按摩受压部位。给患者做肢体的主动和(或)被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩[3]。尿潴留患者给予留置导尿，并详细记录尿量、颜色、气味等。

2.6心理护理 观察和了解患者的心理状态，以便有的放矢进行心理干预，注意区别是患者的心理问题还是出现精神障碍的表现。此外还应重视患者亲属的心理护理。

3 康复护理

3.1疾病知识指导 向患者和亲属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，要求患者自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等[5]。

3.2照顾者指导 告诉其肝性脑病的早期征象，以便患者发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到诊治。亲属要给予患者精神支持和生活照顾，协助其提高自我保健，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.3用药指导 指导患者按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，交代不可随意加大用药量，并定期随访复诊[6]。

总之，肝性脑病病死率较高，根据患者病情特点，严密观察，昏迷前期给予积极治疗和精心的护理，降低病死率。

[1] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:241-243.

[2] 陶亚军.肝性脑病56例临床分析[J].临床中老年保健，2003,6(1)：43.

[3] 郭赏.肝性脑病诱发因素分析与护理对策[J].护理研究，2005,19(12)：2 666.

[4] 毛鑫群.肝性脑病患者早期的临床观察与护理[J].解放军护理杂志， 2006， 23(11)： 62-63.

[5] 李慧，王蓓，廖红梅，等.早期肝性脑病患者20例行为特征的观察与护理[J].解放军护理杂志， 2005， 22(5)： 55-56.

[6] 潘俊芳，高旭，陶美琴，等.31例肝性脑疾早期患者的临床观察及护理[J].实用护理杂志，2000,16(5)：1011.