治未病思想在桥本甲状腺炎治疗中的应用

崔云竹 山东中医药大学附属医院（济南250011）

所谓“治未病”，就是采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展的方法。“治未病”的思想理论，首见于《内经》，《素问·四气调神论》篇曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”《素问·刺热篇》“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”。《灵枢经·逆顺》篇中谓：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也……上工治未病，不治已病，此之谓也。”张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病篇》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾；四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”

通过解读古代文献，我们认为“治未病”包含三个含义：一是未病先防，强调摄生，预防疾病的发生；二是既病防变，强调早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发展演变；三是愈后防复，防止疾病的复发。

桥本甲状腺炎（又称慢性淋巴性甲状腺炎，桥本氏病，HT）是一种自身免疫性疾病。本病的病理观察显示，甲状腺实质内弥漫性淋巴细胞浸润、浆细胞浸润，甲状腺滤泡萎缩，胶状物减少，同时有滤泡上皮增生，嗜酸性变及间质纤维化，是一个慢性渐进性的过程。在这个过程中，由于甲状腺滤泡逐渐破坏，甲状腺素分泌减少，最终可以导致不同程度的甲状腺功能低下。西医治疗本病，早期无特殊治疗，后期给甲状腺素替代治疗，且终身服药。

桥本甲状腺炎属中医“瘿病”、“虚劳”范畴。《济生方·瘿瘤论治》记载“瘿瘤者，多有喜怒不节、忧思过度”。笔者认为本病始于情志不畅，气滞肝郁，郁结日久，则血行不畅而血瘀，脉络瘀阻致肝失条达，或肝气乘脾，脾虚痰生，终致气滞、痰凝、血瘀，三种病理产物结于颈前而成。本病日久可伤及脾肾，表现为脾肾虚寒之象。可见HT的发病与肝脾肾功能失调有关。

中医治疗桥本甲状腺炎，本着“辨证论治”与“辨病论治”相结合的原则，治以健脾补肾、疏肝行气、化痰散结、活血利水。“治未病”思想体现在中医治疗的各个阶段，能有效地改善症状、增加患者免疫力、延缓疾病的发展。

1 未病先防 “未病先防”指两方面的内容：一是针对有甲状腺疾病家族史的人，要定期体检，密切监测甲功及甲状腺抗体的变化。二是有甲状腺疾病风险的患者，尽量低碘饮食，避免情志刺激，避免过于劳累等。Ban Y等［1］认为易感基因与环境因子（如饮食碘摄人量）相互作用触发桥本甲状腺炎等疾病。《诸病源候论·瘿候》说“瘿者，由忧恚气结所生”，说明情志因素在甲状腺疾病发病中具有重要作用。在甲状腺疾病的预防中，必须时时保持精神愉快，保证人体气机通畅，气血和平，则可以减少甲状腺病的发生。总之，“未病先防”体现在桥本甲状腺炎的预防方面。

2 既病防变 部分桥本甲状腺炎患者，甲功正常或者轻度异常，往往没有明显的临床表现，通过查体发现本病。如果病情继续发展，可能会出现临床甲低，表现为甲状腺肿大、乏力、胸闷、或浮肿、便秘等。

随着激素检验技术的发展，临床医生可以尽早发现桥本甲状腺炎患者的亚临床甲减。尽管亚临床甲减不一定伴临床症状和体征，但越来越多的报告提示［2］，亚临床甲减不仅是进展为显性甲减的危险因素，而且还有不少隐患，诸如心脏疾患、血脂代谢异常、动脉粥样硬化等。

有研究表明［3］，亚临床甲减患者颈动脉内膜中层厚度明显高于正常对照，且与TSH升高幅度呈正相关，尤其是TSH≥10mU／L的亚临床甲减，与血脂紊乱以及颈动脉硬化密切相关，高血脂与高同型半胱胺酸促进动脉粥样硬化的发生，是糖尿病肾病的独立危险因素。研究还显示［4］：亚临床甲减可加重稳定性心绞痛患者冠状动脉狭窄程度和血脂异常程度，是稳定性心绞痛的危险因素之一。

因此，为了防止症状加重和病情发展，现代医学应用小剂量甲状腺素治疗亚临床甲减，这与中医“治未病”思想不谋而合。笔者向来强调内分泌系统疾病“西医诊断，中西医结合治疗”的重要性。在桥本甲状腺炎的亚临床甲减阶段，适当应用健脾补肾、活血化瘀药物，能有效地预防病情的进一步发展至临床甲减，防止由此引起的心脑血管疾患。笔者认为该病的中医辨证属本虚标实：标实表现为随着病程的延长，会出现肿大的甲状腺质地由软渐韧、渐硬，辨证分别为气滞、痰凝、血瘀；本虚表现为早期多见气虚，病久多见阳气虚衰之证，尤以脾肾阳虚证多见。因此，在疾病初期，甲状腺质地较软时，适当应用化痰散结、活血化瘀药物，如夏枯草、浙贝、白芥子、鳖甲、莪术等，能防止甲状腺质地变硬；而早期应用健脾补肾药物，如党参、黄芪、熟地、山药、黄精、红景天等，可以防止虚损进一步加重。

3 愈后防复 现代医学发现［5］，桥本甲状腺炎患者血清TPOAb、TGAb的滴度测定在诊断、判断预后等方面有指导作用。在桥本甲状腺炎的病人中，TPO升高率达90%或以上，TPO滴度升高预示甲状腺功能异常［6］。所以，桥本甲状腺炎患者定期检测TPOAb、TGAb等抗体的滴度，对病情治疗及预后有指导作用。

笔者认为，如果抗体滴度持续升高，患者病情有反复和加重的风险。所以，在病愈后监测甲状腺抗体，及时寻找病因及治疗，有利于病情稳定。病情稳定阶段，根据“辨病论治”原则，长期应用健脾补肾中药，如黄芪、山药、炒白术、党参、黄精、菟丝子等，并低碘饮食，能有效防止病情复发。

中医“治未病”思想在桥本甲状腺炎的治疗中体现于病程的各个阶段，健脾补肾、疏肝行气、化痰散结、活血利水的治疗原则，在每个阶段各有侧重。中医治疗过程中结合西医的检验结果，更有利于掌握病程的进展。

［1］ Ban Y，Tomer Y．Susceptibility gene in thyroid autoimmunity［J］．Clin Dev lmmunol，2005，12（1）：47-58．

［2］ Helfand M Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults：A summary，of the evidence for the V．S Preventive Service Task Force Miscellaneous Article］［J］．Annals of Internal Medlcine，2004，140（2）：128．

［3］ 吴景程，李晓华，彭永德．2型糖尿病患者中亚临床甲状腺功能减退症与糖尿病血管并发症关系的研究［J］．中华内分泌代谢杂志，2010，26（4）：304-306．

［4］ 刘 琳，赵洛沙．稳定性心绞痛合并亚临床甲减患者血脂水平及冠状动脉狭窄程度分析［J］．中国实用医刊，2010，37（4）：58-59．

［5］ 康志君 张震宇．桥本甲状腺炎患者血清TPOAb、TGAb的检测及临床意义［J］．Guide of China Medicine，2013，11（20）：40，42．

［6］ 徐冬岩，于 波，刘 锐．甲状腺自身抗体联合检测在Graves’病和桥本氏甲状腺炎中的诊断意义［J］．中国实验诊断学，2010，14（2）：1423，1425．