既往手术史对经腹输卵管结扎术的影响

张利平，王建梅

(天津医科大学第二医院，天津300211)

经腹输卵管结扎术是国内广泛应用的绝育方法，具有切口小、组织损伤小、操作简易、安全、方便等优点，其手术操作均在腹腔内进行，受局部条件影响较大［1］。本研究回顾性分析了腹部手术及人工流产对经腹输卵管结扎术手术效果的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月～2012年12月自愿到山东省济宁市任城区计划生育服务站行输卵管结扎术者共543例，年龄25～43岁，产次1～3次，孕次1～8次，流产次数1～6次，本次输卵管结扎术距末次腹部手术时间为6个月～12 a。术前其本人均签署知情同意书。其中无腹部手术史200例(对照组)，有剖宫产史187例(剖宫产组)，非剖宫产下腹部手术史36例(腹部手术组)，多次人工流产史(≥3次)120例(人流组)。对照组病例均顺产，人工流产次数1～2次，无下腹部手术史;剖宫产史组病例仅有1次剖宫产史，非剖宫产下腹部手术史组病例仅有1次下腹部手术史，包括阑尾炎切除术11例，输卵管妊娠手术14例，卵巢肿瘤切除术11例。四组妇女年龄、产次、孕次差异无统计学意义。

1.2 手术方法 术前按经腹输卵管结扎术常规准备。1%利多卡因注射液10～20 mL行局部浸润麻醉，在耻骨联合上3～4 cm处行纵切口，尽量避开原手术瘢痕，切口长约2～3 cm，依次切开腹壁，钝性分离腹直肌层，在食指指示下于腹膜松软处提取、打开腹膜，或食指钝性分离腹膜，直接进入腹腔。若无粘连则按常规进行输卵管结扎，若有粘连可以食指轻轻松解后再进行输卵管结扎，若粘连严重尤其附件区粘连严重，提取输卵管困难时则不要勉强手术。输卵管用指板法提取，抽芯包埋法结扎。腹膜切口能缝合的予以缝合，不能缝合的可不予处理。

1.3 观察指标及方法 ①盆腔粘连发生率。②手术时间。③随访1 a，比较两组切口愈合不良、术后妊娠、腰痛、腹痛发生情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，计量资料的比较采用独立样本的t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组、剖宫产组、腹部手术组、人流组盆腔粘连发生率分别为 1.50%(3/200)、21.93%(41/187)、13.89%(5/36)、18.33%(22/120)，剖宫产组、腹部手术组、人流组盆腔粘连发生率均高于对照组(P均＜0.01)。对照组、剖宫产组、腹部手术组、人流组手术时间分别为(17.37 ±3.37)min、(25.58±5.76)min、(22.17 ± 5.34)min、(20.11 ± 3.62)min，剖宫产组、腹部手术组、人流组手术时间均长于对照组(P均＜0.01)。随访1 a，对照组切口愈合不良1例、腰痛39例、腹痛7例、术后妊娠1例，剖宫产组分别为2、42、8、1例，腹部手术组分别为0、9、2、0例，人流组分别为 1、31、5、0 例，各组上述不良反应发生情况相比差异无统计学意义。

3 讨论

影响经腹输卵管结扎术的因素较多，如下腹部手术史、多次流产史、过度肥胖、心理因素等。本研究结果显示，若受术者有下腹部手术史及多次流产史因素，可增加经腹输卵管结扎术难度，手术者应予高度重视，充分做好术前准备，尽量降低手术风险。

本研究结果显示，有下腹部手术尤其是盆腔手术史再行输卵管结扎术的病例，其盆腔粘连较为多见，发生率高于对照组，手术时间亦较对照组延长。下腹部手术史将给行经腹输卵管结扎术造成困难，手术时间延长，分析原因主要有:①经腹小切口输卵管结扎手术多采用纵切口，新切口位置与原手术切口(阑尾炎切除术者除外)相近。由于原切口瘢痕增生，腹壁切口弹性差，解剖层次不清，易造成进腹困难。②粘连大多是腹壁、腹膜与腹腔脏器粘连，增加了输卵管结扎手术中腹腔脏器损伤的危险性。特别是剖宫产术后瘢痕牵挂使膀胱位置上移，增加了膀胱损伤的客观因素，手术中有所顾忌。③输卵管与其他脏器粘连，提取困难［2，3］。④剖宫产术后肌肉层瘢痕形成时肉芽丛生，血供丰富，术中出血较对照组多。盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症，有盆腔手术史者无法进行输卵管结扎的，临床中尤其以剖宫产手术史者多见［4，5］。本研究因子宫与腹膜或腹壁粘连只行单侧输卵管结扎而造成手术失败8例，均为剖宫产史病例，这可能与这部分病例粘连较其他下腹部手术严重有关，影响了输卵管的成功提取。

盆腔感染是人工流产手术中比较常见的并发症，而重复流产无疑会增加相关并发症的发生［6］。盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，导致腹膜充血、水肿，并形成有少量含纤维素的渗出液，造成盆腔脏器粘连。若盆腔炎性疾病未得到及时正确的诊断或治疗，可能会发生盆腔炎性疾病后遗症(既往称慢性盆腔炎)。主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，导致输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块等［1］。本研究亦证实多次流产史者术中输卵管充血水肿，输卵管与周围组织粘连，有的子宫呈后倾后屈位，粘连固定，导致提取输卵管困难，增加手术难度，从而造成手术时间较对照组延长。

脏器损伤是经腹输卵管结扎术严重的手术并发症，其中包括膀胱损伤、肠管损伤等［7］。有下腹部手术史者更易发生。术中应注意以下几点:①手术时切口应注意尽量避开原手术切口瘢痕，不应过份追求小切口、低切口，以免增加手术难度和损伤膀胱。②术中应小心分离腹直肌前鞘、肌层和腹膜粘连，提取腹膜应尽可能远离瘢痕处，选择在松软腹膜处提取，仔细辨认，确认无肠管等内容物后再切开腹膜。这一步骤十分关键，膀胱损伤及肠管损伤多发生在此环节。因此，打开腹膜前需慎重，不宜追求速度过快。有的受术者腹膜很薄，分离肌肉时手指可直接进入腹腔，或腹膜瘢痕增生严重，提取腹膜困难时，可用食指钝性分离腹膜，直接进腹，也能规避损伤膀胱和肠管的风险。③粘连增加了输卵管提取难度，对于粘连严重者，提取输卵管可能伤及腹腔脏器及有输卵管断裂的危险时，可以放弃手术。

因随访情况涉及内容较多，本研究仅对术后各组切口愈合不良、1年内术后妊娠情况、主述腰痛及腹痛情况进行了分析。切口愈合不良共4例，主要原因是术后切口感染或是切口处皮肤对合不良所致。输卵管结扎术是引起异位妊娠的高风险因素，95%的异位妊娠是输卵管妊娠［8］。本研究术后妊娠2例(原已结扎双侧输卵管)，均为输卵管妊娠。其原因可能是输卵管复通后，因输卵管狭窄，引起胚泡运输受阻或延迟，使继续发育的胚泡滞留，并于输卵管着床［9］所致。本研究各组腰痛发生率均较高。腰腹痛均为患者主述症状，引起腰腹痛的原因是多方面的，可由妇、外科疾病引起，如子宫位置异常、盆腔淤血、卵巢血运障碍、生殖器官炎症、肠管粘连、腰肌纤维炎、腰椎骨质增生等。而其中有些病例精神紧张、疼痛轻、位置不定，临床常无阳性体征，应属于神经官能症。腰腹痛原因复杂而又无特异性检查方法，所以输卵管结扎后能否引起腰腹痛，有待进一步研究。本研究显示，与对照组比较，其他各组切口愈合不良、术后妊娠、腰痛、腹痛发生情况均无显著差异，这可能与各组均采用同一手术及麻醉方式有关。提示1次剖宫产史、1次非剖宫产下腹部手术史、多次人工流产史对术后病例切口愈合不良、1年内术后妊娠、腰痛、腹痛情况无明显影响。因各组多数病例术时处于产后哺乳闭经期，术后恢复月经时间不一致，加之2012年病例仅有1年的随访资料，随访时间较短，故未将月经改变情况作为比较指标。

综上所述，下腹部手术史和多次流产史增加了行经腹输卵管结扎术的难度，但对术后切口愈合不良、术后妊娠、腰痛、腹痛等的发生率无明显影响。多次人工流产史可能造成的盆腔粘连情况易于忽视，术中应予以注意。有上述因素行经腹输卵管结扎术首先要重视术前准备，尤其是妇科检查和超声检查，如果高度怀疑盆腔粘连时，最好选择其他避孕节育措施。其次要熟悉盆腔手术后其解剖变化，明晰注意事项，掌握操作要点，提高手术技巧，可以避免或减少术后行经腹输卵管结扎术的并发症。另外，一方面，要重视向育龄妇女宣传指导生殖健康及避孕节育知识，使其明白多次流产的危害，减少流产次数，以便减少盆腔感染的患病率，降低流产对身体造成不必要的损害。另一方面，近几年剖宫产率在逐年上升［10］。应对即将落实绝育措施的夫妇做好宣教工作，在产妇、新生儿健康状况良好的情况下，建议其考虑在剖宫产手术的同时行输卵管结扎术，以避免再次开腹手术。

［1］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2013:381-382，260，264.

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