经口入路鼻内镜下腺样体切除术360例

牛国华，邵 渊，孙迎军

(1铜川市耀州区人民医院，陕西铜川727100;2西安交通大学医学院第一附属医院)

腺样体肥大是造成小儿鼻塞的主要原因，保守治疗无效者须尽早行手术切除［1］，但传统手术方法对术腔暴露不足。近年研究显示，鼻内镜手术具有视野清晰、切除彻底、不易损伤周围正常组织的优点。2009年2月～2013年2月，我们共为360例患者施行经口入路鼻内镜下腺样体切除术，效果满意。现报告如下。

临床资料:西安交通大学医学院第一附属医院同期收治的360例腺样体肥大患者，男225例，女135例;年龄4～11岁，中位年龄6.1岁。主要临床症状为鼻塞、睡眠打鼾269例，间断性流脓涕、头痛31例，听力下降、耳周胀满感60例。术前均经鼻咽侧位片和纤维鼻咽镜检查确诊，根据腺样体阻塞鼻咽腔的范围分度Ⅰ度72例、Ⅱ度 174例、Ⅲ度94例、Ⅳ度20例。所有患者均在全麻下经口入路、鼻内镜指引下行腺样体切除术，115例声导抗检查呈双耳“B”型曲线的患者同期行鼓膜置管术:Davis开口器开放口咽腔，用两根14号无菌导尿管经前鼻孔入路经过鼻咽腔，绕过软腭自悬雍垂两侧经口拉出，将两端系紧固定;在70°鼻内镜显露鼻咽腔，暴露整个腺样体及咽鼓管圆枕，用弯头吸引器吸净腺样体表面脓性分泌物，用腺样体刮匙在两侧咽鼓管圆枕内侧面之间刮除少许腺样体组织送病理检查;用动力切割器自两侧向中线方向、自后鼻孔后缘向咽后壁方向逐步切除腺样体组织，棉球压迫止血;用动力切割器将腺样体术腔自后鼻孔端至咽后壁端修建成一平面，双氧水冲洗术腔，明胶海绵压迫止血;待术腔渗血完全停止，后鼻孔、中鼻甲、下鼻甲后端清晰显露，确认双侧咽鼓管圆枕无损伤后，于术腔放置可吸收泰菱止血片，术毕。结果:术后1例出现间断性鼻出血(术腔轻度渗血)，2 h后自行停止;无咽鼓管咽口损伤、咽喉壁损伤、软腭瘫痪等并发症发生;术后3日内鼻塞、睡眠打鼾、听力下降等临床症状均明显好转;115例鼓膜置管患者术后8周拔管;随访6～12个月(每2～4周复查一次)，腺样体术腔病变区均完全上皮化，未出现症状复发。

讨论:腺样体又称为咽扁桃体，6～7岁时体积最大，10岁后逐渐萎缩［2］。腺样体在反复炎症的刺激下可发生病理性肥大，肥大的腺样体可堵塞后鼻孔加重鼻腔、口咽腔炎症，压迫咽鼓管咽口造成狭窄或阻塞，同时可释放神经递质引起咽鼓管和中耳黏膜水肿［3，4］。对于腺样体肥大，鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜及 CT 水平位扫描即可确诊［5］并分度［6］，其临床表现主要为睡眠打鼾、头痛、分泌性中耳炎等，如症状长期得不到改善可导致“腺样体面容”(面型狭长、表情呆滞、上下切牙外倾、下颌后缩等)［7］，部分患儿可出现全身慢性中毒及反射性神经症状，甚至生长发育严重受抑［8］。手术切除肥大腺样体是目前最有效的治疗方法［9］。传统术式采用局麻，用腺样体刮匙在直视下经口入路绕过软腭并向后上抵达鼻咽腔，手术过程中依靠经验和触诊判断腺样体的位置并进行刮除。其缺点为直观性差、有盲目性，易造成腺样体残留及周围正常组织损伤，术后复发几率较大;患者对手术的耐受性差。鼻内镜下腺样体切除术采用全麻，较传统术式有很多优点［10］。本研究显示，360例术后仅1例术腔轻度渗血，临床症状明显好转，且无明显并发症发生、无复发。可能原因:①术中使用导尿管提拉软腭协助暴露鼻咽腔、内镜直视下使用不同角度的吸切刀切除腺样体可准确显示鼻咽顶、咽隐窝、后鼻孔、中鼻甲等标志，从而避免鼻咽腔盲区，减少复发几率;可提高切割精确度、降低咽鼓管损伤几率。②术中止血可做到有的放矢，在使用棉球压迫缓解鼻腔广泛渗血后，可采用电凝局部烧灼或明胶海绵局部压迫止血，直至术中出血点完全消失;术毕鼻咽腔置放可吸收泰菱止血片可减少术后局部出血。分析本文资料，笔者有如下体会:①导尿管提拉软腭时动作应轻柔以避免术后软腭麻痹。②在70°鼻内镜下进行操作时镜面不应离腺样体太近，否则不利于整体显露腺样体结构及双侧咽鼓管圆枕。③切除腺样体过程中应使刀头背向咽鼓管圆枕内侧面，以免损伤咽鼓管黏膜。④止血应以整体术腔未发现细微渗血点为标准，止血结束后再观察5 min。⑤同期行鼓膜置管术者术前应抬高头位、穿刺抽吸。⑥术后嘱患者保持安静，避免剧烈咳嗽，密切观察呼吸。既往部分学者采用经鼻内镜鼻腔入路腺样体切除术，但狭窄的鼻腔可影响鼻内镜活动范围而使操作的空间受到限制，且可能损伤鼻腔黏膜造成术后的鼻腔出血和粘连。

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［6］蔡晓岚，刘洪英，范献良，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的诊断［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3):161-165.

［7］钟权，唐锐.经口鼻内窥镜下小儿腺样体刮除术的临床研究［J］.中国实用医药，2008，3(21):41-42.

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